妊娠与肾脏病

妊娠合并肾脏疾病安徽医科大学第一附属医院肾脏内科妊娠期肾脏改变:妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加肾血流量及集合系统容量增加正常妊娠心血管系统心搏量增加30-50%全身血管阻力降低BP下降20-25mmHg后期可恢复至妊娠前水平正常妊娠血电解质变化血渗透压降低10mosm/l血钠下降5mEq/l血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/l血HCO3-下降约4mEq/L妊娠期特殊性看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常Scr80umol/L、Ccr＜120ml/min—提示可能存在肾脏疾病血压130/80mmHg—提示可能存在高血压妊娠时肾脏形态改变孕妇双肾大小可增加1cm，肾脏体积可增加30%，产后1周大小恢复正常。肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显，与激素及机械性梗阻有关。妊娠3月内出现，持续至分娩后12周。妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高妊娠期肾脏改变:妊娠相关的肾脏疾病泌尿系统感染诱因妊娠期增大子宫压迫输尿管肾盂输尿管扩张积水膀胱输尿管返流胎盘分泌大量的黄体酮，抑制输尿管的蠕动孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分，有利于细菌繁殖。泌尿系统感染发生率4%~7%20%~40%可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养妊娠期无症状性菌尿需治疗妊娠期无症状性菌尿需治疗泌尿系统感染约90%为大肠杆菌临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾功能受损造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加反复尿感者分娩后3~6月内行IVP急性肾盂肾炎的诊断根据其临床表现、尿沉渣镜检和中段尿培养并不困难。尿培养1ml中出现105菌落（杆菌）和102菌落（球菌）即为阳性，可确诊本病。泌尿系统感染诊断尿路感染药物治疗无症状菌尿采用10日抗菌疗法，肾盂肾炎以20日为一疗程。反复发作者可采用维持量直至分娩后。抗菌素选择—考虑对母子影响可以选用：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、呋喃坦叮、抗菌中草药等慎用：氨基糖甙类、喹诺酮类、甲硝唑等禁用：四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核药等急性肾小球肾炎孕妇发生急性肾小球肾炎者极为罕见，估计4万孕妇中有1例发生。如果发生在妊娠20～24周之后，与先兆子痫难以鉴别，只有凭肾活检确诊，血清补体测定有助诊断。妊娠可使肾功能恶化，但产后多能恢复。急性肾炎时易发生流产、早产或死胎。孕妇的预后主要看肾炎的严重程度。最重要还是血压，舒张压14.7kPa（110mmHg）者预后差，13.3kPa（100mmHg）者多能顺利分娩。以往患过急性肾炎，缓解1～2年，无活动性病变时可以妊娠。妊娠诱发肾病综合征1.先兆子痫诱发肾病综合征这是妊娠晚期最多见的肾病综合征。在妊娠24周后出现大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、高度水肿及高血压，它是由于妊娠诱发高血压引起的大量蛋白尿的后果。2.周期性妊娠肾病综合征较为少见，对母体及胎儿影响较小，此病高血压及肾功能均正常，故预后较先兆子痫诱发肾病综合征为好。产后自行缓解，下次妊娠又可发生。一般认为主要是妊娠期大量蛋白尿、血清白蛋白常降至5～10g/L所致。妊娠期急性肾功能衰竭（ARF）发生率约为1/2000～1/5000，但母婴死亡率极高。通常表现为以下3种形式，即急性肾小管坏死、肾皮质坏死及产后肾功能衰竭。较少见的还有妊娠脂肪肝或梗阻性肾病引起的急性肾功能衰竭。妊娠期ARF易发展成双侧肾皮质坏死及慢性肾功能衰竭，是产科严重并发症之一。其发病的分布有两个高峰，或在妊娠早期，此多见于感染性流产，或在妊娠晚期，此多见于妊娠高血压综合征、胎盘早剥等。妊娠期急性肾功能衰竭原因（1）分娩出血前置胎盘、产道损伤（子宫破裂、颈管裂伤）等产科出血，如出血量在短时间内超过1000ml，则引起缺血性ARF。（2）胎盘早期剥离为产科领域ARF的最常见原因。出血性休克和胎盘组织的促凝物质进入母体引起DIC，造成急性肾缺血、ATN和肾皮质坏死等严重后果，引起ARF。（3）妊娠诱发高血压（PIH）继发ARF的机率不高，ARF与以下的病理生理相关：①PIH时，血液出现浓缩倾向，有效血容量明显减少，即使出血量不太大也会造成肾缺血；②重症PIH病例，血液凝固系统异常，血小板减少，分娩时易出血和形成血肿；③血管内皮损伤易引起血管内溶血；④可能有潜在的肾脏疾病。妊娠期急性肾功能衰竭原因（4）子痫全身肌肉强烈抽搐和血管挛缩。（5）HELP综合征妊娠时发生溶血、肝酶升高、血小板减少综合征。本症7.4%并发肾功能不全。（6）急性脂肪肝肝细胞中有脂肪滴沉积为特征，60%发生肝肾综合征。过去死亡率很高，近年死亡率明显下降，预后良好。（7）感染性流产及死胎吸收综合征通常为大肠杆菌属等革兰阴性杆菌感染。当发生菌血症，特别是内毒素血症时，出现低血压乃至休克、DIC等易引发ARF。梭状芽孢杆菌属感染时，易发生严重溶血而发生ARF。胎儿死亡后，长时间滞留于子宫内，造成混合感染以及胎盘变性伴DIC。（8）妊娠子宫压迫输尿管增大的子宫使尿路闭塞伴肾后性ARF。多发生于初产妇、多胎、羊水过多、母体孤立肾等。（9）其他：羊水栓塞症、高度脱水，原发性和继发性肾小球肾炎、慢性肾功能不全的恶化，并发细菌性心内膜炎、异型输血等均可引起ARF。妊娠期急性肾功能衰竭病理1．可见急性肾小管坏死、肾皮质坏死(呈局灶性或广泛性坏死)。2．DIC时见肾小血管内广泛微血栓形成。3．PHUS时，可见肾小球毛细血管和入球小动脉内有内皮细胞增生，广泛的微血栓形成，肾小管上皮细胞变性，部分远端肾小管上皮细胞坏死、脱落，基膜断裂，肾间质血管扩张充血等。妊娠期急性肾功能衰竭临床表现1．急性肾小管、肾皮质坏死最常发生于脓毒血症或低血压之后，还见于肾毒性药物的应用、子宫出血、胎盘早剥，偶见于先兆子痫、子痫。2．产后急性肾功能衰竭。亦称产后溶血性尿毒症综合征。妊娠、分娩过程可完全正常，多发生于正常分娩后6周以内。以高血压和凝血功能异常为特征。(1)前驱症状：流感样症状，患者出现发热、呕吐、头痛，部分合并产褥期子宫内膜炎或尿路感染。(2)尿液变化：无尿或少尿、血尿、蛋白尿。(3)血压异常：突然升高，心脏扩太。(4)血液系统：有出血倾向，2/3的患者可出现微血管病性溶血性贫血妊娠期急性肾功能衰竭临床表现3．急性肾盂肾炎少部分孕妇可发生急性肾功能衰竭，肾活检可发现局灶性微小化脓栓。4．妊娠急性脂肪肝60％的病例并发急性肾功能衰竭，对妊娠晚期出现恶心、呕吐的病例应予以注意，典型病例有发热、腹痛、严重黄疸和肝性脑病。不少患者有DIC表现。5．梗阻性肾病可由增大的子宫或尿路结石引起。1．一般治疗(1)补充血容量：ARF、少尿期应严格限制人量，但低血容量本身是急性肾功能衰竭的原因。产科患者一般年轻，心脏功能良好，临床又常低估失血量，故应早期适当输血以避免发展成肾小管坏死和肾皮质坏死。(2)控制入液量：尤其少尿期，应严格控制液体量，量出为入。妊娠期急性肾功能衰竭治疗2．药物治疗(1)利尿药：主要用于少尿期。当血容量不足纠正后，外周血压恢复而肾血管痉挛依然存在时，应予利尿。(2)抗凝(3)预防及控制感染：避免使用具有肾毒性的抗生素(4)血浆置换：可用于PHUS的治疗妊娠期急性肾功能衰竭治疗3．透析治疗(1)指征：提倡尽早透析。尤其孕产妇年轻，病前大多肾功能良好，早期合理的透析可明显改善预后。1)少尿期2天内。2)出现并发症前开始透析。(2)透析方式：以血透为首选。妊娠期透析可引起早产，但多数新生儿可存活。血透时应补充经透析移去的孕酮(每次透析前肌内注射100mg孕酮)，透析中避免过度超滤，以免导致低血压或低血糖。妊娠期急性肾功能衰竭治疗妊娠期高血压定义在妊娠20周后发生高血压≥140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压水平增高收缩压≥30mmHg和/或舒张压≥15mmHg至少测量两次，间隔6小时多见于年轻初产妇或大龄多产妇妊高征任何原因引起的慢性高血压原发性高血压肾小球肾炎在慢性高血压基础上合并先兆子痫妊娠期一过性高血压妊娠期高血压分类妊高症肾脏病理改变妊高征诊断标准—国内妊高症病理生理变化一先兆子痫定义指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水肿，血压一般在产后12周-6个月内恢复。临床表现头痛/视力模糊/腹痛/体重迅速增加并发左心衰、肺水肿累及神经系统血液系统受累表现为血栓性血小板减少性紫癜Hellp综合征先兆子痫伴溶血肝酶升高血小板减少体征及实验室检查颜面、四肢水肿血压升高（舒张压为主）眼底检查：节段性动脉狭窄视网膜水肿少见出血和渗出蛋白尿由少量(0.5g/24h)至NS水平一般无镜下血尿肾脏病理光镜肾小球毛细血管内皮细胞病肾小球缺血，内皮/系膜细胞肿胀基质扩张，见血栓、纤维素样物质和泡沫细胞新月体罕见脂质在内皮细胞内聚集免疫荧光非特异性免疫球蛋白肾小球沉积病理改变在分娩后2~4周迅速消退并恢复正常（二）慢性高血压孕20周以前即出现高血压25%可能发生先兆子痫早产/胎儿宫内生长迟缓/死胎发生率亦较高多数为原发性高血压，亦可继发于其它情况建议查继发因素以明确诊断（三）慢性高血压合并先兆子痫在孕中后期血压有进一步升高若同时出现蛋白尿、水肿等症状提示并发先兆子痫极易母体并发症并危及胎儿需及早终止妊娠鉴别诊断鉴别诊断预防与治疗1、先兆子痫、子痫预防一般措施注意休息，左侧卧位摄入足够蛋白质严格限盐适当应用镇静剂补充钙剂先兆子痫可能与钙缺乏有关预防与治疗终止妊娠唯一绝对有效考虑母婴两方面均相对稳定尽量延长胎儿在母体时间促进肺成熟先兆子痫预兆终止妊娠预防与治疗2、慢性高血压合并妊娠治疗有慢性高血压孕妇如孕前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期停用任何降压药孕期血压会生理性降低降压药有可能会影响胎儿舒张压在110mmHg以上则需治疗选用对胎儿无害药物预防与治疗妊娠期高血压的药物选择首选药物：甲基多巴、可乐定、硝苯地平二线药物：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、哌唑嗪慎用或禁用药物：利尿剂、β受体阻滞剂、转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂预防与治疗保守治疗指征：血压轻中度升高、肝肾功能稳定、无凝血异常及胎儿宫内窘迫者首要预防，避免并发症给予左侧卧位并监护母体及胎儿情况迅速终止妊娠指征：发生严重高血压、视神经乳头病变、肾功能减退、Hellp综合征妊娠对慢性肾脏病的影响高滤过综合征妊娠期肾脏有效血浆流量增加，肾脏处于高灌注、高滤过状态，可使原有的肾病加重甚至失代偿。高凝状态妊娠期纤维蛋白原增加，纤溶酶原增加，纤溶活性降低，凝血因子增加，高凝状态加重原有肾脏病。免疫反应妊娠期免疫反应较妊娠前降低，不会加重免疫性肾小球肾炎，但产后免疫反应恢复，肾病容易加重。肾小球肾炎对妊娠的影响（1）肾功能正常者妊娠早期仅有无症状蛋白尿，预后较好，可继续妊娠。至中、后期如血压增高，则有50%并发先兆子痫，死胎率可达45%。如果在妊娠早期已有高血压、蛋白尿及水肿，应终止妊娠。肾病综合征而肾功能正常者，多数顺利分娩。（2）肾功能不全者妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L（2mg/dl）、尿素氮≥8.9mmol/L（25mg/dl），又有高血压者，约75%可发生先兆子痫，应终止妊娠。如果妊娠已至中晚期，应考虑在34周左右引产，因为此后危险性大大增加。原发性肾小球肾炎与妊娠微小病变患者妊娠过程通常顺利；局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险与受孕后血压、肾功能及蛋白尿量有关；IGA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高；膜性肾炎的患者胎儿的预后相对较好，膜增殖性肾小球肾炎预后较差。多囊肾与妊娠妊娠合并多囊肾为高危妊娠，妊娠期易并发妊高征、肾盂肾炎，故应定期检查与随访；大多数育龄的患病妇女血压和肾功能正常故妊娠转归良好，伴有高血压的患者胎儿流产及先兆子痫的发生率较高；如肾功能进行性恶化，应考虑终止妊娠，估计短期内不能经阴道分娩者可采取剖宫产手术。继发性肾小球肾炎与妊娠狼疮性肾炎易并发先兆子痫，肝功能异常常见于先兆子痫中。抗SS-A/SS-B（＋）患者妊娠后胎儿发生先天性心脏传导阻滞的危险性较大糖尿病肾病可造成早产，