《流行病学》第9章-疾病预后研究(8版-(1)

流行病学钟秋安，副教授公共卫生学院流行病学教研室[e-mail]1第九章普通高等教育“十二五”国家级规划教材《流行病学》流行病学问题的引出肿瘤治疗之后复发、转移可能性多大？生存率是多少？会有伤残的情况出现吗？平时的注意事项有哪些？2流行病学疾病预后研究包括四方面问题疾病会发生什么样的结果？（定性）发生不良结果的可能性有多大？（定量）什么时间会发生？（定时）受哪些因素影响？3流行病学44医院感染第一节概述第二节预后研究设计、实施及其偏倚控制第三节预后评估常用指标第四节生存分析目录流行病学疾病预后疾病预后：疾病发生后，预测其将来可能出现的各种结局及其频率。5流行病学疾病预后一、疾病预后结局6第一节概述流行病学疾病预后7第一节概述二、疾病自然史指在没有任何干预的情况下，疾病自然发生和演变的过程。疾病自然史(naturalhistoryofdisease)流行病学疾病预后8疾病自然史包括三个时期起始期（initialstage）亚临床期（subclinicalstage）第一节概述临床期（clinicalstage）指首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程。9动脉硬化性疾病自然史—始于血管内皮功能失调流行病学疾病预后三、预后因素（prognosticfactors）能预测疾病某种结局发生时间与概率，或者能改变结局发生进程与概率的因素。心肌梗死（MI）前具有高血压较正常血压更能增加其缓解期后各种原因的死亡。10第一节概述流行病学疾病预后第一节概述预后致病因素特征疾病特征疾病标志物诊疗情况患者特征其他影响因素11流行病学疾病预后12患者特征第一节概述年龄性别营养体质免疫功能心理遗传特征经济状况依从性流行病学疾病预后队列研究病例对照研究实验研究一、设计类型第二节预后研究设计、实施及其偏倚控制13流行病学疾病预后14队列研究（cohortstudy）疾病自然史研究预后预测及其影响因素研究RR为常用的评价指标流行病学疾病预后无目标结局的患病人群YesNoYesNo暴露组非暴露组时间顺序是否暴露某个待分析的预后因素结局15流行病学疾病预后16病例对照研究（case-controlstudy）OR是常用的评价指标。以同一疾病有不同结局的患者作为病例组，以无该种结局的患者作为对照组，追溯产生该种结局的有关因素。流行病学疾病预后17调查方向：收集回顾性资料比较人数有关因素研究对象MI合并肾病MI无并发症+－+－acbdcadb流行病学疾病预后18实验研究（experimentalstudy）属于实验流行病学范畴。是评价相关预后因素对疾病结局影响的金标准。流行病学疾病预后19无目标结局的患病者YesNoYesNo干预组对照组时间顺序随机分组结局施加或终止预后因素对照措施流行病学疾病预后二、实施要点第二节预后研究设计、实施及其偏倚控制1234提出问题确定研究对象样本量资料收集确定研究设计类型20流行病学疾病预后21常见偏倚零点偏倚（zerobias）其他偏倚(otherbias)集合偏倚(assemblybias)失访偏倚(losstofollowbias)第二节预后研究设计、实施及其偏倚控制三、常见偏倚及其控制流行病学疾病预后22在研究过程中，由于观察时间较长，研究对象中有人因种种原因退出研究队列，到研究终止时，能够分析结果的人数远远少于研究设计时确定的观察人数，影响结果的真实性，由此产生偏倚。通常要求失访率不应超过10％。失访偏倚(losstofollowupbias)流行病学疾病预后23限制(restriction)配对（matching）分层（stratification）标准化（standardization）多因素分析（multivariableanalysis）偏倚控制方法流行病学疾病预后指标种类第三节预后评估常用指标结局事件发生率生存相关指标健康相关生存质量病情变化指标24流行病学疾病预后25•用于病程短易于死亡的疾病；病死率•用于病程长，具有缓解或痊愈可能性的疾病；复发率•用于肢体或器官功能丧失方面的评估；致残率•用于肿瘤从原位转移到其他部分发生肿瘤；转移率•用于病程短不易引起死亡的疾病；治愈率•用于疾病治疗后的临床症状减轻或消失；缓解率•用于长病程致死性疾病。生存率预后评定指标流行病学疾病预后26生存率时段生存概率（probabilityofsurvival）累积生存率（cumulativesurvivalrate）生存曲线（survivalcurve）期望（平均）生存时间（survivalexpectancy）中位生存时间（mediansurvivaltime）流行病学疾病预后27时段生存概率（probabilityofsurvival）•生存概率表示在某单位时段开始时存活的个体到该时段结束时仍存活的可能性大小。一般用Pi表示。•某时段生存概率的计算方法为：生存概率Pi=活满该时段i的人数/某时段i开始的人数。流行病学疾病预后28累积生存率（cumulativesurvivalrate）•生存率表示病人经过ti个单位时段之后仍存活的概率。一般用S（t）表示。•S（t）有两种计算方法:流行病学疾病预后29（1）如果不含有截尾（删失）数据，则S（t）为•S（t）=tk时刻仍存活的例数/观察总例数（2）如果含有截尾数据，各时段生存概率为P1，P2，P3...Pk,则S（t）为•S（t）=P1.P2.P3...Pk此式通过校正例数方法处理截尾数据；由此可见，生存率是从0至tk多个时段的累积生存概率；而生存概率是单个时段的概率。流行病学疾病预后30举例：手术治疗50例肺癌病人，手术后1，2，3年的死亡数分别为10，10，10例，无截尾值。求各年的生存概率和3年生存率。P1=(50-10)/50=0.80,P2=(40-10)/40=0.75,P3=(30-10)/30=0.67按S（t）=tk时刻仍存活的例数/观察总例数3年生存率=（50-10-10-10）/50=0.40此计算方法不能处理截尾数据按S（t）=P1.P2.P3...Pk3年生存率=0.80×0.75×0.67=0.40此计算方法能处理截尾数据流行病学疾病预后31•指在直角坐标中，将各个时刻的生存率所对应的点连接在一起的曲线图。生存曲线（survivalcurve）流行病学疾病预后32第四节生存分析生存分析（survivalanalysis）流行病学疾病预后33生存率20%0510生存率低于20%生存率高于80%生存率20%A药B药哪种药物治疗对某癌症的预后效果较好？流行病学疾病预后34是对预后进行评价中，不仅要了解疾病的最终结局，还要了解在观察期内不同时间患者的变化情况，将两者综合考虑进行分析，用以反映疾病在不同时期的预后情况。生存分析（survivalanalysis）流行病学疾病预后①远期临床疗效的评价：如肿瘤治疗后生存期、器官移植后生存时间、死亡率较高的慢性病（心肌梗死、脑卒中等）医疗干预后的生存时间等。②人群卫生保健措施的效果评价：如健康教育的效果、对疾病危险因素采取预防干预措施的效果等。生存分析的适用范围35流行病学疾病预后36生存分析方法寿命表法Kaplan-Meier法Cox回归分析流行病学疾病预后37两组手术方式生存率(Kaplan-Meier)曲线随访时间020040060080010000.000.250.500.751.00group1group2生存率流行病学疾病预后小结38①预后研究是对疾病发展的不同结局的可能性及其预测与影响因素的研究；②预后因素能预测疾病某种结局发生时间与概率，或者能改变结局发生进程与概率的因素；③预后的评价应包括反映短期结局的指标，及反映长期结局的指标；④生存分析同时考虑了结局及结局发生的时间，是目前进行疾病预后研究的主要方法之一。流行病学疾病预后39Q&A1、预后因素与危险因素的区别？2、关于疾病预后因素的叙述，下列哪项不正确A、预后因素研究可以有助于改善疾病的预后B、预后因素是指作用于健康人，能使其增加患病危险性的因素C、预后因素包括疾病的临床类型、病程、病情、患者年龄和性别等D、医疗制度、社会家庭经济条件也会影响疾病预后E、早期治疗可以改变疾病的预后流行病学40Thankyouforyourattention!