mulligan技术

Mulligan手法20世纪80年代末，新西兰的一位物理治疗师BrianRMulligan提出：根据颈椎小关节面的解剖特点，Maitland手法中的中央PA不应在患者俯卧位时垂直向下，而应在负重体位下将棘突向患者眼部方向推动，这样才能产生与小关节面平行的自然滑动，并由此创立了Mulligan手法。这种技术对于颈椎和上胸椎疾患的治疗非常有效，而且简便安全，患者甚至可以在家里进行自我治疗。颈椎的棘突是呈矢状位且斜向下方，并不像腰椎一样是水平向后的，如果在俯卧位垂直向下按压颈椎棘突，不能引起理想的小关节滑动。Mulligan手法是特别针对小关节面滑动的一种治疗技术，这种技术强调在坐位或站位（负重体位）下进行治疗，且原则是不能引起或加重患者的疼痛。它强调在检查的基础上选择治疗技术，而且在一次治疗中可以选择多种治疗技术相结合，以取得最佳疗效。这一点与Maitland手法有所不同，Maitland手法强调一次治疗尤其是第一次治疗只采用一种手法，以防多种治疗技术并用干扰疗效的判断。Mulligan手法在临床实践中被证实非常安全有效，很多患者在经过1～2次治疗后即有明显的疗效，甚至被认为像一种神奇的魔法。一、检查方法（一）主动运动通过检查颈椎的关节主动活动范围和症状来评价其功能：①左右旋转：让患者向一侧转头，然后回到中位，再向另一侧转。原则是先向不引起症状的一侧转头。②前屈：让患者下颌尽量向胸部靠近，应避免患者肩部活动。③后伸：让患者尽量抬高下颌，注意保持肩部不动。④侧屈：让患者头偏向一侧，尽量让耳靠近肩，注意不能提肩和旋转颈部。⑤对角线运动：让患者看从左（右）下（上）到右（左）上（下），回到中位，再看从左（右）上（下）到右（左）下（上）。（二）被动运动和末端加压检查肌肉紧张度，并观察患者是否出现症状，以及症状是疼痛还是僵硬。(1)旋转加压：一手固定一侧的肩部，另一手在同侧颊部使其被动向另一侧旋转，并在末端加压。(2)前屈加压：一手放于患者前胸，另一手在头部使其前屈并加压。(3)后伸加压：一手放于患者前胸，另一手在额头使其后伸并加压。(4)侧屈加压：一手放于患者一侧肩上，另一手在头部使其向对侧侧屈并加压。（三）椎动脉试验患者仰卧位，让患者头转向一侧，在旋转达最大范围时，检查者轻度加压10～15秒，同时询问患者有无眼花、眩晕等症状，然后回到中立位，再检查另一侧。如果患者有眩晕症状，则此试验为阳性(+)，说明该患者不能应用节段性手法治疗技术。在应用Mulligan手法治疗颈椎疾患之前一定要行此检查。二、治疗技术（一）自然体位下小关节滑动技术(naturalapophysealglides，NAGS)是一种在负重体位下使小关节产生节律性滑动的技术，滑动是沿着小关节面进行的，方向应斜向上指向眼球，在小关节滑动范围的中末端进行节律性被动活动，力度以患者能耐受且不引起疼痛为准。此手法适用于C↓2～T↓3。具体操作手法：让患者舒适地坐在椅子上，为便于治疗，椅子的高度最好可以调节。治疗师（如果是右利手）站在患者的右前方，躯干下部与患者右肩的前侧方相接触，以便在治疗过程中固定患者的躯干。让患者的头部顶住治疗师的上腹和胸部（如果治疗师较矮，也可顶住肩部），将右前臂置于患者左侧的颞下颌关节处，以固定其头部。在固定头部位置时应注意避免任何侧屈或旋转。如果是女性治疗师的话，可以在胸部与患者头部之间放一软靠垫，以避免直接接触。将右小指的中节指骨放于要松动的关节平面上方的椎体棘突上（如要松动C↓（5/6）关节，应将小指放于C↓5的棘突上），右手的其余四指固定枕部，同时右臂还能控制颈部的前屈程度，以便于更好地找到棘突的位置。然后将左手的食指(C↓2～C↓5)或鱼际(C↓6～T↓3)侧缘置于右手小指下方，将重心放于右腿上，左手向着眼球方向节律性地将棘突向前上方推，所选择的治疗平面的小关节将产生有效的节律性滑动（一般来说每秒3次）。在治疗过程中右手是放松的，只起到定位及固定作用，同时要确保患者头部位置的恒定和躯干的固定。关节所产生的滑动是在ROM的中末范围内，且不应引起患者的疼痛。特别要注意的是选择正确的治疗平面，并保证滑动沿关节面活动方向进行，否则患者会感到疼痛。一般这种治疗重复6次以内即可看到活动范围的明显改善，如果没有任何改善，治疗师需检查一下是否选择了正确的治疗平面，有时患者需要对多个关节平面进行治疗。如果仍没有疗效，则需要换用别的手法进行治疗。（二）反NAGS如果治疗师正确地应用NAGS手法对患者进行治疗，但是患者疗效没有任何改善甚至加重时，我们可以试用反NAGS手法对患者进行治疗，患者的症状可能立刻就得到缓解。在NAGS手法中，是治疗平面上方椎体的小关节相对于下方产生一个斜向上的滑动（如松动C↓（5/6）时作用于C↓5棘突），而在反NAGS中，则是治疗平面下方椎体的小关节相对于上方产生斜向上的滑动（如松动C↓（5/6）时，则作用于C↓6棘突）。反NAGS手法对于下颈椎和上胸椎的治疗（C↓（6/7）以下）常常很有效，但一般对上中颈椎的治疗无效。具体操作手法：患者取坐位，和NAGS手法一样，固定患者的躯干，将右手小指放于治疗平面上方的椎体后方，左手中指、无名指和小指握紧，食指指间关节屈曲，食指和拇指的掌指关节伸展，然后将拇指和食指置于治疗平面下方椎体两侧的横突上，沿着关节活动方向斜向上推，使治疗平面下方的椎体小关节相对于上方的椎体产生滑动。对于单侧的颈部旋转受限，只在受限侧应用反NAGS手法即可有明显疗效。（三）维持自然体位下小关节滑动技术(sustainednaturalapophysealglides,SNAGS)治疗原则是沿着关节面活动方向使小关节产生最大范围的滑动，且不能引起或加重疼痛。它的特点是一种在主动运动中进行的关节松动技术，称为运动中的关节松动术，它需要患者的配合，因此，要在治疗前和治疗过程中注意与患者沟通。治疗师在治疗过程中要注意保证力量的均衡。具体操作手法如下：1．旋转受限(1)棘突按压下旋转技术：此方法是一种节段性SNAGS技术。患者取坐位，头位于中位。治疗师站在患者身后，一手拇指的边缘放于治疗平面上方椎体的棘突上，约倾斜45°，对着眼球方向。另一手的拇指叠加其上，以加强其作用（如患者有C↓（5/6）的损伤，则治疗师的拇指应放于C↓5的棘突上）。注意要用拇指边缘而不是整个拇指，因为棘突非常小，拇指很难选择性地作用于单个棘突。其他手指可放于颈部两侧，然后沿着关节活动方向（向眼球方向）推棘突，使小关节产生最大范围的滑动。保持对棘突按压的同时，让患者缓慢向活动受限的一侧旋转头部，患者可以旋转更大的范围且不感到疼痛。在患者转头的过程中，治疗师必须跟着患者一起转，以保证对棘突的按压始终是沿着关节活动方向进行的。当患者主动旋转到最大范围时，询问并确定患者是否已达最大范围，维持数秒后，再转回中位。重复数次后，旋转范围将明显增加，引起旋转受限的症状[僵硬和（或）疼痛]也将明显缓解。(2)牵引下旋转技术：患者取坐位，头位于中位，以右旋受限为例，则先向健侧（左侧）旋转。治疗师站在患者身后，左手托住患者下颌，右手放于枕部，双上臂及肘部贴紧躯干两侧，双手用力均匀，垂直向上牵引，让患者向左侧主动缓慢旋转头部至最大范围，当患者转头时治疗师要跟随患者一起旋转，并保证双手用力均匀地垂直向上牵引，然后缓慢回到中位，回到中位后才可放松牵引。治疗师再换用右手托住患者下颌，左手放于枕部，同样的垂直上牵，让患者向右侧缓慢转头至最大范围，然后再缓慢回到中位。注意一定是让患者主动的旋转，治疗师只是保持向上的牵引力。2．前屈受限(1)棘突按压下前屈技术：如前所述，沿治疗平面（关节活动方向）持续按压棘突的同时，让患者主动缓慢前屈至最大范围，维持几秒，然后再缓慢回到中位。一般几次治疗后就会得到改善。(2)拳牵技术(fisttraction)：患者取坐位，头部前屈，治疗师站在患者身后，一手握拳，小指固定在患者胸骨上缘，将患者的下颌置于拳眼中，作为关节活动的支点。另一手放于患者枕部，向前下方压头部，保持这种牵引10秒，然后重复3次。这种技术相当简便、有效，治疗师可以教会患者进行自我拳牵治疗，可以更快地改善症状，并维持疗效。让患者坐位，头前屈，一手握拳，小指固定在胸骨上缘处，将下颌置于拳眼中固定，另一手放于枕部，向前下方压头部，保持10秒，重复3次。3．侧屈／后伸受限患者取坐位，如前所述，保持沿治疗平面持续按压棘突的同时，让患者主动缓慢地向受限侧侧屈／后伸，到最大范围后维持几秒，然后再缓慢回到中位。（四）自我SNAGS技术SNAGS技术非常简单有效，Mulligan手法中介绍了如何教患者在家进行自我治疗，称为“自我SNAGS技术”。如果患者正确掌握了这项技术，它将使患者更快地改善症状，更好地维持疗效。(1)具体操作手法：只需要一条毛巾即可完成自我SNAGS技术。①旋转受限：患者坐位，用手拉住毛巾的两角，将毛巾的一侧边固定于所选择的棘突下（如果治疗平面是C↓(5/6)，则将毛巾侧边同定于C↓5棘突下）。若向右旋转，则右手抓住毛巾的左角，左手抓住毛巾的右角，左肘贴在椅背上以防止胸椎旋转，右手沿着小关节活动方向（向眼球方向）向上牵拉毛巾，同时向右侧转头，旋转过程中要保证毛巾紧贴头部，且牵拉方向始终是朝向眼球方向的。主动转至最大范围时维持数秒后，再转回中位。一般经过6～10次自我SNAGS治疗后，症状会有明显改善。②侧屈／后伸受限：患者取坐位，用手抓住毛巾两角，将毛巾的一侧边固定于所选的棘突下，向眼球方向牵拉毛巾，同时主动侧屈／伸展颈部，至最大范围时，维持几秒，再回到中位。经过6～10次症状即有明显改善。三、注意事项1．与其他关节松动术不同，Mulligan手法强调在负重体位下进行治疗，可以更好地维持疗效。其他关节松动术可能在俯卧位使患者症状好转，但当恢复负重体位时症状可能又会出现。2．治疗平面原则：此技术强调一定要沿着关节面活动方向进行治疗。3．无痛原则：在治疗过程中一定不能引起或加重患者的疼痛。如果出现疼痛，应立即停止治疗，检查是否正确地选择了治疗平面。如果技术和治疗平面均正确，患者仍感觉疼痛，则应换用别的手法治疗。4．治疗前一定要行椎动脉检查，如果阳性，则不能应用节段性手法治疗。5．急性损伤48小时内应取无痛体位休息，48小时后才能用关节松动术治疗，且手法要轻柔。6．如果同时存在多种活动受限，应从患者最重的症状开始治疗。7．如果患者是广泛性疼痛或头晕导致的关节活动受限，应先用大范围的手法治疗，如牵引下旋转技术，当疼痛减轻或局限后再用节段性的关节松动技术，如棘突按压下旋转技术。8．颈椎与上胸椎可以相互影响。有时需要同时治疗颈椎和上胸椎才能取得明显的疗效。9．如果正确应用的话，一般一次即可见效，3～4次即有明显改善。如果无效的话，需要用其他技术来治疗。关节松动术只是康复治疗中的一部分，要想使患者获得更大的改善，可能还需要结合其他治疗。10.关节松动术是一种针对性强的手法治疗。治疗师应及时询问和观察患者治疗后的反应，尤其是次日的情况，并随时调整技参考文献[1]王荣丽，黄真．Mulligan手法在颈椎病中的应用[J]．中国康复医学杂志，2005,20(3)：224-226[2]MulliganBR.ManualTherapy“NAGS”,“SNAGS”,“MWMS”etc[M].FourthEdition.NewZealand:PlaneViewServicesLtd,1999[3]ExelbyL.TheMulliganconcept:itsapplicationinthemanagementofspinalconditions[J].ManualTherape,2002；7(2):64-70[4]HearnA,RivettDA.CervicalSNAGs:abiomechanicalanalysis[J].ManualTherapy,2002,7(2):71-79术