分娩镇痛病例讨论

分娩镇痛病例讨论患者，某某，女，26岁，G1P0孕39WLOA，宫口开2CM，疼痛难忍要求行分娩镇痛血常规、凝血功能、心电图正常选择L2-3行硬硬膜外穿刺，穿刺时穿破硬脊膜，有脑脊液流出，约2ML!怎么办?是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？患者是否会出现头痛？有何预防措施？遂退穿刺针到硬膜外腔，注入生理盐水20ML，置入硬膜外导管，回抽无血、脑脊液给2%利多2ML，3分钟后测平面到L1，再给2ML2%利多，3分钟再次测平面到T12，给0.5%盐酸罗哌卡因4ML，10分钟测平面到T10连接电子镇痛泵，配方：芬太尼0.1MG+罗哌卡因100MG+NS至80ML，负荷量3ML，持续量5ML/H，PCA2ML/次，锁定时间30分钟。观察1小时生命征平稳，血压122/78，SPO298%，心率78，平面T10-S，4小时后顺利产出一活男婴。母亲生命征平稳，要求拨出硬膜外导管。患者儿科医生，家属脑外科医生，以下是患者自行处理的过程：24小时后患者出现轻度头痛，给输液、平卧对症处理。七天后症状仍无缓解，加口服止痛药布洛芬无好转，肛塞双氯芬酸钠栓，疼痛缓解，药效过后又疼痛加重，不能起床。CT示蛛网膜下腔出血约3ML，如图：测颅内压48MMH2O.请省内知名脑外科专家看后考虑是脑积液，先行观察和对症处理，15日后疼痛仍无缓解不能抬头和起床请我科看后行L2-3硬膜外填充中分子低右20ML，当天疼痛明显缓解，且可起床活动4天后再次出现疼痛，疼痛不如以前厉害，行头颅CT（左边积血加重，右边吸收、核磁共振，血管造影未见明显大血管畸形），如图：1.硬膜外穿刺硬脊膜后的处理及出现头痛后的处理方法和流程？2.此例病人出现头颅血肿/积液的可能原因？处理方案。考虑左额顶部硬膜下血肿，在局麻加静脉强化麻醉下行钻孔冲洗引流术，术中确定为血肿。如图：美国赵培山教授：1、同意及时做血补丁，如果诊断明确。硬膜外生理盐水或低右症状缓解是暂短的。2、这个病人产后7天对症处理7天才做影响学检查是医生的失误(也许患者本人是医生，自我决定治疗，不知麻醉医生是否积极给予建议)美国赵培山教授：3、硬膜穿透后头痛经常发生，但穿透后引起颅内出血的几率并不高。我没有文献数据，但从来没遇到过。旧的文献，腰麻针(不是硬膜外针)引起的头痛，即使不治疗，多数病人在一周内也会自行缓解。所以，我觉得这个病人产前可能有颅内血管异常，在颅压改变时才引起出血。如果，早做血补丁，可能尽早纠正颅压改变，治愈头痛。也可能血补丁无效，尽早做核磁，考虑其他病因。美国赵培山教授：4、还有一个问题，这个病人既往是否有头痛史？我知道国内很多麻醉医生做硬膜外前没有完整的病史采集和记录。这个需要马上改进。头痛，腰痛史的询问是产科麻醉必做的。气道评估是每个麻醉病人必做的。北京妇产医院徐铭军教授：此病例是典型的硬脊膜穿破后低颅压性头痛（PDPH），当时就流出来2-3ml，说明破口不小了，以后丢失多少脑脊液说不清分娩后硬膜外导管应保留，持续泵注液体6ml/h预防头痛效果很好，持续3天可，只要硬膜外填充了，脑脊液不进一步丢失了，就不会头痛了，破口很快会愈合的。北京妇产医院徐铭军教授：关于血补丁（我们从来不用，但都会做硬膜外填充预防头痛）：a、不做为预防头痛的手段，而是出现头痛后的治疗方法，滞后；b、操作繁琐，还要再做穿刺；c、理论上有硬膜外感染、粘连、血肿的发生。·北京妇产医院徐铭军教授：2，分娩方式：仍可自娩，尽量减少屏气用力的过程。3，颅内血肿的问题，我请教了神经外科麻醉专家韩如泉教授，他认为单纯的颅压降低导致血管破裂的可能性极低，是否有偶合动脉瘤的破裂，该患有否妊高症？动脉瘤破裂的基础是跨壁压的增加，或血管内压力增加，或颅压降低，但该患出血量不多，预后应不错。谢谢！