肠梗阻的诊断与治疗原则

肠梗阻概念：肠内容物不能正常运行和顺利通过,引起一系列病理生理变化和临床症状*肠梗阻是不同原因引起的一组临床症候群*在农村基层，就诊率仅次于阑尾炎*在综合医院，与阑尾炎胆囊炎消化性溃疡穿孔并称四大外科急腹症幻灯片35示意图按病因分类1.机械性肠梗阻最常见，肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。2.动力性肠梗阻神经反射或毒素引起，无肠腔器质病变。3.血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，老年化。病因肠粘连先天性肠肿瘤外伤性炎性肠病胆石性腹外疝肠套叠肠扭转按肠壁有否血运障碍分1、单纯性肠梗阻通过受阻，无血运障碍2、绞窄性肠梗阻梗阻同时并血运障碍其他分类按发展过程的快慢分急性慢性按梗阻的部位高位低位按梗阻的程度完全不完全病理和病生*局部病理改变：主要是梗阻上端的肠管改变，包括扩张、肿胀、渗出、淤血，直至坏死穿孔；全身性生理改变：1、水、电解质和酸碱平衡失调大量体液丧失引起2、感染和中毒细菌、腹膜炎3、休克失水、感染性4、呼吸和循环功能障碍腹胀、腹式呼吸减弱1、水、电解质和酸碱平衡失调大量体液丧失引起高位梗阻，碱中毒；小肠梗阻，酸中毒24小时消化液：唾液1500胃液2000肠液3000胆汁800胰液7003、休克严重缺水、血容量减少、电解质酸碱紊乱感染和中毒可加重休克肠穿孔、坏死、腹膜炎，严重休克绞窄性肠梗阻早期可出现休克4、呼吸和循环功能障碍腹胀，腹压升高，腹式呼吸肺气体交换下腔静脉回流受阻，血容量，心输出肠梗阻四大共同临床表现1.腹痛：阵发性绞痛、肠鸣高调、气过水音剧烈持续性腹痛，警惕绞窄可能特点：a波浪式，由轻而重b发作时气下降感，梗阻位突停，痛剧c发作时肠型、肠蠕动波，自觉包块d肠鸣高亢，病人自己听到2.呕吐早期反射性高位早、频繁、胃肠液、胆汁低位迟、间隔1-2天、粪臭样物绞窄性棕褐色或血性液结肠梗阻呕吐少见3.腹胀高位：不明显低位：显著麻痹性：全腹胀，均匀结肠梗阻、肠扭转：不均匀、闭襻性4.肛门停止排气排便完全梗阻停止排气排便高位梗阻仍可排少量绞窄性排血性黏液样有关检查体检：失水征、腹部检查、肛门指检实验室：血象、生化、呕吐物、粪便潜血X线检查：观察对比立、卧位片特殊检查：B超、CT诊断问题是否存在肠梗阻，完整的诊断应包括“五性”，例如“急性机械性完全性单纯性小肠梗阻”诊断问题是否肠梗阻是机械性还动力性是单纯性还绞窄性是高位还低位是完全还不完全是什么原因引起的是单纯性还是绞窄性腹痛急骤、剧烈、持续性呕吐早、频繁、血性休克早、抗休克后不改善腹部腹膜炎、腹胀不对称、局限隆起穿刺物血性、粪便血性全身情况急重、体温高、脉率快X线孤立肠襻、假肿瘤征保守治疗积极的非手术治疗无改善治疗原则：纠正全身性生理紊乱解除梗阻手术原则：以最短时间、最简单方法解除梗阻或恢复肠腔通畅非手术疗法的适应症：单纯粘连性不完全性肠梗阻麻痹性或痉挛性肠梗阻蛔虫或粪块性肠梗阻肠结核等炎症性肠梗阻肠套叠早期具体措施：胃肠减压、禁食纠正水电解质酸碱紊乱防治感染和中毒对症处理加强支持疗法其他非手术疗法：中医中药、灌植物油、针刺、按摩和理疗手术：粘连松解祛除异物肠扭转、套叠复位肠切除吻合短路手术肠造口、肠外置术等术中如何判断肠管生机肠壁黑色、塌陷失去张力、蠕动差，对刺激无反应终末小动脉无搏动可疑，0.5%普鲁卡因根部封闭，10-30分钟急性结肠梗阻*闭攀性梗阻*易引起肠壁血运障碍压力高血供不如小肠丰富*结肠细菌多，左半一期吻合容易瘘，多主张一期造口二期切除*目前，主张术中清洁灌肠一期切除吻合*肠坏死，切除肠段两断端外置造口粘连性肠梗阻最常见，占20%--40%/各类手术，炎症、创伤、腹腔出血、异物腹腔内化疗诱因：肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然变体位诊断病史小肠机械性肠梗阻的表现X线表现与术后恢复期3—4天，肠蠕动功能失调相鉴别处理保守治疗手术手术易造成新的粘连，经腹手术都不可避免预防粘连：洗手，滑石粉彻底止血粘合腹膜创面术中保护好肠管壁医用蛋白胶肠扭转：急性机械性肠梗阻闭攀性肠梗阻，绞窄性常见儿童，先天性肠旋转不良青壮年，小肠扭转老年人，乙状结肠扭转治疗扭转复位肠切除