脑出血患者围手术期护理

脑出血患者围术期护理脑外科王丽主要内容脑出血概念诱因临床表现辅助检查手术方式术后护理术前护理总结140/90mmHg概念脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。概念动脉粥样硬化微小动脉瘤概念概念•脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病•多见于５０—7０岁的病人，男性发病率稍高于女性。多发生于冬春季诱因•常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。•此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。•用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。临床表现1.运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。2.呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。4.眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。5.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。脑出血后意识状况的分级分级意识状态主要体征Ⅰ清醒或嗜睡伴有不同程度的偏瘫及/或失语Ⅱ嗜睡或朦胧伴有不同程度的偏瘫及/或失语Ⅲ浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ昏迷瞳孔等大或不等Ⅴ深昏迷脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大辅助检查•CT呈现高密度影•MRI（核磁共振）手术适应症•出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血•出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征•意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗•其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术手术方式•钻孔引流术手术方式•开颅血肿清除术(+去骨瓣减压术)NO!术前护理•快速建立静脉通道•密切观察病情变化•心理护理•导尿•剃头，做好术前准备密切观察病情变化——意识变化①意识变化往往提示病情轻重，与其预后关系密切②护士通过简单的语言交流、角膜反射、压迫反射及刺痛皮肤，判断患者是清醒、嗜睡还是昏迷密切观察病情变化——瞳孔监测①正常瞳孔2～4mm，光反射灵敏②瞳孔不等大，考虑脑疝或脑干出血快速静滴20%甘露醇密切观察病情变化——生命体征观察①体温升高是脑出血的常见症状，尤其是中枢性热最多见②血压可反映颅内压情况的改变,急性颅内压增高，可致血压增高，应警惕再出血③呼吸④心率术后护理神经外科术后护理常规①全麻术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流管的情况；持续低流量吸氧；持续心电监护；床栏保护防坠床；严密监测生命体征②伤口观察及护理：有无渗血渗液，及时更换③各管道观察及护理④疼痛护理⑤基础护理术后护理（一）体位护理及饮食①体位:1)术后全麻未清醒的病人取平卧位，头偏向一侧2)6小时后血压平稳抬高床头15~30°，以改善颅内静脉血液的回流3)勿卧于手术侧，以免压迫手术部位及引流管，影响引流②饮食:禁食术后护理（二）术后病情的观察①生命体征监测（心电监护）②密切观察神志瞳孔变化术后护理（二）术后病情的观察③正常颅内压：1）成人0.7-2.0kPa(5-15mmHg;70-200mmH2O)2）儿童为0.5-1.0kPa(4-7.5mmHg;50-100mmH2O)④颅高压三主征：头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿术后护理（三）控制血压①保持术后血压稳定，避免发生再出血②术后一般将血压控维持血压在140～160/90～100mmHg,不宜过度降血压,否则导致脑灌注不足,引起脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤,不利于脑功能恢复③颅内压增高也会影响患者的血压变化,因此要准确、快速地静脉滴注甘露醇,要求将125ml/250ml液体在15～30min内滴完,以减轻脑水肿④硝酸甘油、硝普钠、亚宁定等术后护理（四）有效控制高热①体温38.5℃～40.0℃，给予物理/药物降温尽量控制体温在37℃以下②对中枢性高热患者可采用冰床控温术后护理（五）呼吸道的维护①低流量吸氧吸氧（根据血氧饱和度调节氧流量，维持95%以上）②吸痰③雾化吸入术后护理（六）制动对术后躁动、癫痫发作的均应及时排除原因和应用镇静和抗癫痫药物，并施于安全防范措施（如约束带、床栏等），防止脑缺氧、脑水肿加重，减少术后再出血的危险因素术后护理（七）引流管的护理①妥善固定②保持通畅：勿折叠、扭曲、压迫管道③观察并记录：定时巡视引流的量和颜色，观察引流液的量和颜色并准确记录。一般为暗红色若引流液颜色鲜红,提示脑内有继续出血的可能。患者术后在短时间内从引流管引流出新红色血性液超过200mL,立即报告医生,遵医嘱给予止血处理,脑脊液由血性逐渐变黄为正常,出血得以控制总结什么是脑出血?脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。总结嘴角歪斜总结偏瘫总结开颅血肿清除加去骨瓣减压术NO!!!总结瞳孔正常值？2~4mm总结正常颅压？成人：0.7-2.0kPa(5-15mmHg;70-200mmH2O)儿童：为0.5-1.0kPa(4-7.5mmHg;50-100mmH2O)总结术后体位？总结术后血压高怎么办？总结体温高怎么办？总结暗红色正常鲜红色出血可能＞200ml报告医生，止血鲜红色＞200ml引流管