东莞市建设工程安全监督登记表-填表示范

1东莞市建设工程安全监督登记表（注：本表与《建设工程规划许可证》一一对应制作）工程名称厚街XX花苑1号楼登记编号（不需建设单位填写）登记日期（不需建设单位填写）东莞市住房和城乡建设局制2说明1、本表由建设单位填写,提交一式四份原件（建设单位和市镇两级监督机构、建设行政主管部门各1份）。2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。3、建设、施工、监理单位必须签章，并加盖骑缝章。4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。5、监督登记编号由市安监站统一填写。3一、工程概况工程名称厚街XX花苑1号楼工程地点厚街镇厚街村工程类别民用建筑建筑面积20750.5m2结构形式框剪结构层数地上15地下2最大跨度9.5m基础类型人工挖孔桩投资总额2606万元计划工期20XX-XX-XX至20XX-XX-XX总长度0.25km申报监督内容房屋建筑基坑工程地基基础主体结构装饰装修建筑屋面给水排水建筑电气□智能建筑通风空调□室外建筑环境□室外安装市政基础设施□基坑工程□道路□桥梁□隧道□给水□排水□污水处理□热力□垃圾处理□其它________（道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明）轨道交通工程□基坑工程□车站工程□区间□配套房屋建筑□设备工程□轨道工程□附属工程□其他________（地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明）附注二、工程责任单位建设单位电子邮箱勘察单位广东省XX地质工程勘察院资质等级甲级资质证号032560电子邮箱XXX.126.com设计单位XX建筑工程技术有限公司资质等级甲级资质证号0078523电子邮箱监理单位东莞市XX工程建设监理有限公司资质等级房建乙级资质证号090435电子邮箱施工单位东莞市XX建筑工程公司资质等级一级资质证号009764电子邮箱三、建设单位工地责任人员姓名职务执业资格证书或岗位证书证书编号联系电话方XX项目负责人138XXXXXXXX四、勘察单位工地责任人员姓名职务执业资格证书或岗位证书证书编号联系电话张XX项目负责人注册岩土工程师注：填执业资格证号138XXXXXXXX4五、设计单位工地责任人员姓名职务执业资格证书或岗位证书证书编号联系电话黄XX项目负责人注册建筑工程师注：填执业资格证号137XXXXXXXX张XX结构负责人注册结构工程师注：填执业资格证号138XXXXXXXX六、监理单位工地责任人员姓名职务执业资格证书或岗位证书证书编号联系电话刘XX总监理工程师注册监理工程师注：填执业资格证号135XXXXXXXX张XX专业监理工程师135XXXXXXXX杨XX专业监理工程师135XXXXXXXX黄XX专业监理工程师135XXXXXXXX王XX监理员135XXXXXXXX李XX监理员135XXXXXXXX周XX监理员135XXXXXXXX七、施工单位工地责任人员姓名职务执业资格证书或岗位证书证书编号联系电话林XX企业技术负责人137XXXXXXXX李XX项目负责人注册建造师注：填执业资格证号135XXXXXXXX5张XX专职安全员135XXXXXXXX黄XX专职安全员135XXXXXXXX刘XX专职安全员135XXXXXXXX王XX项目技术负责人135XXXXXXXX方XX施工员135XXXXXXXX李XX施工员135XXXXXXXX林XX资料员135XXXXXXXX林XX质检员135XXXXXXXX林XX材料员135XXXXXXXX八、注册资料：（一）危险性较大分部分项工程清单；注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。（二）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。（三）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（四）省级住房城乡建设主管部门规定的其他保障安全施工具体措施的资料。建设单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人：建设单位(公章)年月日施工单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人：施工单位(公章)年月日6监理单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人：监理单位(公章)年月日监督机构意见经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督登记有关规定，同意建设单位申请的在我站监督登记。该工程监督登记号为：审阅人：年月日审核人：负责人：监督机构（盖章）年月日其它监督机构自签署日起至签发《终止施工安全监督告知书》之日止，受建设行政主管部门委托，对该工程实施监督抽查。参与该工程建设活动的建设、勘察、设计、施工、监理等单位须接受监督机构的监督。监督机构地址：邮政编码：联系人及电话：