病历书写规范幻灯片

住院病历书写规范及评价标准医务部•侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求•医疗事故鉴定→司法鉴定•病历具备的法律效应亦进一步加强住院病历质量评价标准检查内容质量要求评价及扣分标准基本要求1、文字工整、字迹清晰、表述准确；2、书写过程中出现错字、错句、划双横线在错字、错句上，再将正确的书写写在上方，修改人签字并注明修改时间,不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来字迹，保持原记录清晰可辨3、住院志、首次病程记录、日常病程记录按顺序标注页码；4、归档病历资料完整、装订按要求进行。1、表述不准确、字迹潦草、不能辨认或自造字，一处扣1分；2、有一处刮、粘、涂、擦、为丙级病历；3、未按要求标注页码，一处扣0.5分。存在问题•病历中常见出现书写错误时，先涂改，后划二横线，原有的书写不清晰。•修改后，修改人未签字，未注明修改时间。•字迹不工整，潦草，辨认不容易。•未按规定标注页码。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录包括（1）首次病程记录；（2）日常病程记录；（3）上级医师查房记录；（4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记录；（6）转科记录；（7）阶段小结；（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10）术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论记录；6、术前小结单或术前讨论记录单；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录单；13、手术护理记录单；14、病理检查报告单；15、会诊单；16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17特殊检查报告单；18、常规检查报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单2、3、4、5[（1）、（3）（6）、（8）（10）、（11）]、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等应有项目，缺1项即为丙级病历；住院首页空白为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分。病案首页5分1、项目填写齐全，应填项目不空项，准确填写；2、中、西医诊断准确，病名规范。首页空白扣5分缺项或错填一处扣0.5分；传染病漏报扣5分出院(死亡)记录10分于患者出院（死亡）24小时内完成按要求每项记录应填写全面、准确。出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺项、填写不全面或不准确，一项扣1分。缺本院医师签名或冠签名扣2分。未能按时完成扣10分死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。缺死亡病例讨论记录或未在一周内完成扣10分死亡病例讨论记录不规范扣1分/处检查内容质量要求评价及扣分标准入院记录25分由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时签名未及时签名或未冠签名扣2分无入院记录；或未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙级病历）一般项目填写齐全、准确缺项、错误或不规范一处扣0.5分。主诉简明扼要，不超过20个字，能导致第一诊断。主要症状、体征、持续时间，原则上不用诊断名代替（肿瘤等特殊疾病除外）1、缺主诉扣3分，超过20个字、不能导致第一诊断扣2分。2、主诉不规范或用诊断名代替而现病史中发现有症状的扣1分检查内容质量要求评价及扣分标准住院志一般项目包括姓名、性别、年龄等13项。缺一项或填写不完整，一处扣0.5分。主诉1、规范正确、重点突出、简明扼要，不超过20个字；2、反映疾病特征，并能导致第一诊断。3体现症状、部位、时间三要素。4症状不用诊断名词1、缺主诉扣10分，不规范扣2分，超过20个字扣5分；2、不能导致第一诊断扣5分。常见错误•车祸致全身多处外伤1小时•腰部外伤疼痛活动受限三小时•右上腹胀痛阵发性发作十一小时•外伤致左上腹疼痛27小时•腰痛发作五小时•肛周疼痛、红肿半月•右中指外伤出血疼痛半小时余常见错误•主诉不能导致第一诊断。•主诉与现病史的描述（时间和内容）不相符。•主诉用诊断名词（特殊情况外）。•一般项目填写不完整。现病史5分1、现病史与主诉相关相符2、要求内容准确具体。语言符合医学用语要求，包括:起病情况(如时间.缓急.发病的原因及诱因.);主要症状(发生的部位.性质.程度及发展演变情况);伴随症状(发生的时间.特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状与体征)诊治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查.治疗及结果疗效);一般情况(如精神.饮食.大小便.睡眠.体力.体重)3、诊断和药品名称应加引号。入院前检查治疗情况要求扼要，重点突出，条理性强；4、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。1、现病史与主诉不相关、不相符，2分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因，1分3、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，1/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，1/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷，1/项6、一般情况未描述或描述不全，1分7、两种以上疾病同时发病，未分段记录，3分。举例•主诉：腹痛三天•现病史：患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛，以左上腹为重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。在XXX卫生院做B超诊断为“胆囊炎”，给予抗炎（头孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，腹痛加重，今来我院求治，门诊以“腹痛待查”收入院。•病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便量可、色淡黄。常见问题•现病史未体现“五要素”，尤其是关键的诊疗经过；再者是患者的一般状况未描述。•现病史与主诉的描述不相符。主要体现在：病程时间不相符症状描述不相符两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录规定•现病史必须围绕主诉进行描述，体现“五要素”。•现病史描述结束时，将一般状况提头书写既往史3分回顾既往健康状况，“五内容”：疾病史(应系统回顾),传染病史,预防接种史,手术、外伤史,输血史,要求完整无缺.缺既往史扣3分有遗项扣1分/项。过敏史记录过敏药物、食物及其他过敏情况。缺过敏史、描述有缺陷、或与首页不一致扣1分。个人史1分记录重要的个人史资料“四要素”(与本病有关的经历.职业.习惯.嗜好.接触史)。缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史扣0.5分婚育史记录患者的婚姻、生育史（女性月经史）。缺婚育史，记录规范扣0.5分家族史1分记录家族病史资料(与本病有关的遗传史.家庭及主要亲属成员的健康状况)。缺家族史扣1分，记录不完整扣2分。签字2分以上病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。平诊病人8小时内;急诊病人4小时内无病史陈述签字扣5分体格检查5分1、记录系统、有条理性；项目齐全，填写完整、正确2、与主诉现病史相关查体有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目3、必须书写专科检查的科别应按要求书写专科检查。1、缺体格检查扣5分，缺乏条理性扣1分；2、遗漏重要体征及相关阴性体征，一处扣2分。3、缺应有专科检查扣2分。4、缺鉴别诊断有关的阴性体征；2分/项。规定•围绕现病史描述体格检查。•体格检查要系统、条理化•除原有的要求写专科检查的科室外，医院的重点专科：肝病专科、心血管专科、脑病专科、骨伤科必须进行“专科检查”一项的书写常见问题•与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏，如：•描述神志异常，却无瞳孔的检查情况•描述有中风病史，却无四肢肌力的检查情况•女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，却无妇科检查。•体格检查内容过于简单，对阳性结果的描述不系统不规范体检描述•皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，HR87次/分，心肺未闻及异常，腹软，上腹部可见一包块，腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出。正确描述•皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹软，剑突下可见一包块，拳头大小，质地硬，无压痛，表面光滑无溃烂，活动度好。腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出。检查内容质量要求评价及扣分标准辅助检查记录入院时已获得的重要检查结果。重要检查结果项目不全，一项扣0.5分。入院诊断1、包括中、西医双重诊断及中医证候诊断，诊断规范完整，主次分明；2、更正、补充诊断写在原诊断的旁边，并签上姓名及诊断日期。1、诊断不规范或缺、漏项，一项扣0.5分；2、有更正、补充诊断未记录扣3分。签名记录医师和审阅医师必须签全名，字迹清晰、易认，审阅医师为主治医师以上职称者。缺一处签名扣1分，字迹不能辨认扣1分。常见问题•入院前对诊断有支持的特异性的辅助检查结果未书写，导致院前或入院后的诊断依据不充分。•中西医诊断不规范，尤其是中医诊断及证侯分型不规范•出院诊断与入院诊断不相符时，未进行补充和更正诊断•首次病程记录5分首次病程记录由经治或值班医师在患者入院8小时内完成无首次病程记录或未在8小时内完成单项否决（丙级病历）将入院病史、体检及辅检归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅检，2分中医辨病辩证应紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路分析病因病机，给出治则治法。中医辨病辩证未紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路及给出治则治法。而是照搬书本中医类证鉴别需根据患者症状体征写出鉴别要点中医类证鉴别未写出鉴别要点，仅描述需鉴别的疾病的病因病机首次病程记录格式首次病程记录记录时间：xx年xx月xx日xx时xx分患者基本信息及主诉病例特征：1、与本次疾病相关的既往病史2、现症状：3、体检：（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）4、辅检资料：中医辨病辩证依据：中医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路西医诊断依据：西医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路（诊断明确的可不用书写）中医诊断：西医诊断：诊疗计划：医师签名：案例首次病程记录2010年2月15日16时20分患者xxx,男，62岁，因“阵发性心前区闷痛不适5年、加重4小时”于2010年2月15日16时20分门诊以“真心痛”收住院。病例特征：1、既往有高血压病史10年余，长期口服药物（具体不详）治疗。2、现症状：于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解。3、体检：P96次/minR34次/minBP70/50mmHg。神清，端坐体位，面部大汗，口唇发绀，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛。舌暗红，苔薄白，脉代。4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。中医辨病辩证依据：患者以“心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射”为主症，伴有大汗淋漓，口唇发绀，结合舌脉诸症诊断为“真心痛”；患者因年老体虚，心气亏虚，行血无力，致心血瘀阻而发本病。心血瘀阻，心阳暴脱，故有大汗淋漓。舌质暗，脉代亦为血瘀之象。中医鉴别诊断：本病应与痹症相鉴别西医诊断依据：1、患者XXX，男，62岁，既往有长期高血压病史，2、阵发性心前区闷痛不适5年，于4小时前突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。3、体检：R34次/minBP70/50mmHg。肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大。4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。西医鉴别诊断：目前还应与胆囊结石、急性胰腺炎、胃穿孔相鉴别。中医诊断：真心痛气虚血瘀•西医诊断：1、急性前壁心肌梗塞（广泛性）•2、急性左心功能不全•3、心源性休克•诊疗计划：1、内科护理常规，特护，告病危，绝对卧床，低流量持续吸氧，心电监护。•2、完善相关辅检（心肌酶谱，血生化）。•3、扩容（低分子右旋糖酐），营养心肌（能量合剂）•4、密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）、心律（•率）随症调整用药。医师签名：xxx举例2•首次病程记录•2010年10月3日10时30分•患者王志军，男，42岁，因“间断乏力5年，黄疸一周”于2010年10月3日10时30分由门诊以“黄疸”收入院。•病例特征•1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系统诊治。•2、此次以黄疸为主要症状