14am-周建新-脑损伤患者的肺保护性通气策略

脑损伤患者的肺保护性通气策略首都医科大学附属北京天坛医院周建新0%5%10%15%20%25%30%35%Piek1992Bratton1997Gruber1998Holland2003Kahn2006Mascia2007Mascia2008Solenski1995Gruber1999Cotant2001Miller2002Zygun2005Wartenbery2006Salim2007Studies%ARDSALI脑损伤患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征流行病学MasciaL.Neurocriticalcare.2009.脑损伤与肺损伤的交互作用MasciaL.Neurocriticalcare2009.ALI/ARDS/VILI过度通气-PaCO2↑PEEP不足-PaO2↓肺血管内静水压升高肺毛细血管通透性↑中性粒细胞和巨噬细胞活化II型细胞结构破坏儿茶酚胺大量分泌炎症反应继发损害脑损伤1次打击二次打击肺保护性通气策略100ml100ml100mlMolondyED,etal.BrJAnaesth2004.200ml0ml100ml肺保护性通气策略100ml100ml100mlMolondyED,etal.BrJAnaesth2004.200ml0ml100ml小潮气量/限制气道压肺保护性通气策略100ml100ml100mlMolondyED,etal.BrJAnaesth2004.200ml0ml100ml小潮气量/限制气道压呼气末正压肺保护性通气策略100ml100ml100mlMolondyED,etal.BrJAnaesth2004.200ml0ml100ml小潮气量/限制气道压呼气末正压肺复张脑损伤患者的过度通气EU1996(no.ICU=35)US1995(no.ICU=261)Mannitol100%83%Hyperventilation89%83%CSFdrainage69%44%Barbituratesanesthesia69%33%Steroids14%64%hypothermia20%--ICPmonitoringRoutine-57%Over50%-57%MattaB,etal.CritCareMed1996.GhajarJ,etal.CritCareMed1995.重度TBI指南(AANS,3rdEdition,2007)不推荐常规预防应用过度通气(PaCO2≤25mmH)(LevelII)过度通气是紧急降低颅压的辅助手段(LevelIII)伤后24小时内避免应用过度通气(LevelIII)长时间(4小时)应用过度通气时，应监测SjO2或PbrO2(LevelIII)重度脑损伤患者应用高潮气量与ALI相关多中心前瞻性研究欧洲4家医院(意大利、西班牙和英国)目的为寻找预测ALI的危险因素86例重度脑损伤患者(TBI和SAH)GCS9,年龄18MasciaL,etal.CritCareMed.重度脑损伤患者应用高潮气量与ALI相关MVparametersBaselineAfteronsetofALInoALIALInoALIALIVT/PBW,ml/kg9.5±1.010.4±1.1.0019.6±1.410.6±1.5.001RR,min-112.7±1.314.2±2.1.000612.4±1.615.2±5.1.001Pplat,cmH2O16.7±3.220.2±3.8.000316.8±3.622±3.5.001Cst,rs,ml/cmH2O49.4±12.145.4±10.2.3052±1545±8.001PaO2/FiO2371±88263±76.0001365±95150±36.001独立危险因素低PaO2/FiO2(OR0.98,95%CI0.98-0.99)高VT(OR5.4,95%CI1.54-19.24)快RR(OR1.8,95%CI1.13-2.86)重度脑损伤患者应用高潮气量与ALI相关重度脑损伤患者发生ALI的独立危险因素包括低PaO2/FiO2、高潮气量和RR对于这类患者，应在控制PaCO2的同时兼顾肺保护性通气ARDSnetworkstudy,2000SAH患者应用LPV教学医院的回顾性研究620例SAH患者,170例(27%)符合ALI诊断标准接受LPV最低VT=6mL/kgofPBW最低VT=8mL/kgofPBW+最低Pplat=30cmH2OKahnJM,etal.CCM2006LPV(n=51)NotLPV(n=119)PVT(ml/kgPBW)Day1Day3Day77.3±1.56.8±1.66.8±1.710.0±1.29.8±1.29.8±1.2.001.001.001pHDay1Day3Day77.41±0.087.43±0.077.42±0.087.44±0.057.45±0.047.45±0.06.01.07.24PaCO2Day1Day3Day738±837±740±836±637±739±7.08.43.74死亡的独立危险因素VT和脑灌注间的权衡第1步改善CO2清除:移除不必要的死腔、改善人机协调、检查管道通畅度改善呼吸系统顺应性:引流胸腔积液若PaCO2维持在较高水平密切监测ICP、CPP和SjvO2对ICP升高患者，应用渗透制剂、镇静、和/或VD对于ICP升高的患者增大VT，降低PaCO2肺保护性通气策略100ml100ml100mlMolondyED,etal.BrJAnaesth2004.200ml0ml100ml小潮气量/限制气道压呼气末正压肺复张PEEP对脑氧输送的影响改善氧合降低脑灌注:降低MAP+升高ICP胸内压升高限制静脉回流颈静脉压力升高个体差异：ICP对PEEP的不同反应12例TBI患者应用.6例患者在应用4-8cmH2OPEEP后ICP升高超过10mmHg.10例患者MAP降低.结论:对于TBI患者，应密切监测ICP和/或持续意识评估，以辅助最佳PEEP的调整.ShapiroHM,etal.JTrauma1978关于PEEP对ICP的影响，研究结果不同6例脑损伤患者，20次调整PEEP水平ICP随PEEP升高:11例次ICP保持正常不变:6例次ICP维持在高水平:3例次ZhangXY,etal.2010颅腔压力-容积曲线IntracranialvolumeIntracranialpressure20mmHg40mmHg颅腔顺应性的影响25例重度TBI患者10cmH2OPEEP测定颅腔容积-压力反应性(VPR:2mmHg/1mlNS)和ICPICP/VPR基础水平总例数应用PEEP后ICP↑13mmHgICP↑/VPR↑43ICP−/VPR↑99ICP−/VPR−120ApuzzoJL,etal.JNeurosurg1977肺顺应性的影响21昏迷患者（TBI和SAH）按随机顺序应用5,8,12cmH2OPEEP测定呼吸系统顺应性(Crs)GroupA:Crs45ml/cmH2OGroupB:Crs45ml/cmH2OCaricatoAG,etal.JTrauma2005肺顺应性的影响GroupA:Crs=71.5±12.2;GroupB:Crs=37.3±11.8(ml/cmH2O)CaricatoAG,etal.JTrauma2005颅腔和肺顺应性的综合影响BurchielKJ,etal.Neurosurgery1981VPR:2torr/ml;CL:30ml/cmH2O正常颅腔顺应性正常肺顺应性正常颅腔顺应性低肺顺应性低颅腔顺应性正常肺顺应性低颅腔顺应性低肺顺应性1234基础ICP的影响33例重度TBI患者,应用10cmH2OPEEP平均ICP从13.2±7.7升高至14.5±7.5mmHg8例基础ICP升高的患者，应用PEEP后ICP无明显变化结论：10cmH2OPEEP可使ICP升高，但是升高的幅度很小，无临床意义CooperKP,etal.JNeurosurg1985Starling阻力模型Schematicillustrationofintracranialspaceduringraisedintracranialpressure(Pic).ArrowsindicatesiteofproposedStarlingresistororvascularwaterfalleffect.Here,meanarterialpressure(Pa)isgreaterthanPic,whichisgreaterthansagittalsinuspressure(Pss).Cerebralvenouspressure(Pcv)cannotfallbelowPic,andthusflowisdependentonPa-PicandindependentofsmallchangesinPss.LuceJM,etal.JApplPhysiol1982基础ICP的影响18例脑损伤患者基础ICP正常组:ICPbase≤15mmHg基础ICP升高组:ICPbase15mmHg应用5,10,15cmH2OPEEPMcGuireGD,etal.CritCareMed1997PEEP(cmH2O)ICP(mmHg)基础ICP正常组基础ICP升高组07.6±4.018.8±4.158.3±4.419.7±5.4109.5±5.2*21.0±5.3159.1±4.2*22.0±6.9*P0.05:与PEEP0相比MAP的影响对于脑损伤患者，应用PEEP时，维持正常血容量十分重要必要时可应用升压药物肺复张程度的影响12例重度TBI患者，合并ALI随机应用5和10cmH2OPEEP测定静态P-V曲线，并计算肺复张容积(RV)复张组:RV≥110ml(220-318ml)非复张组:RV110ml(34-46ml)PaCO2ICPZEEPPEEP5PEEP10ZEEPPEEP5PEEP10复张组33±432±332±213±211±211±2非复张组30±233±2*35±3*12±214±2*17±2**P0.01comparedwithZEEPMasciaL,etal.IntensiveCareMed2005脑损伤患者安全应用PEEP维持正常血容量，以减轻PEEP对动脉压和脑灌注压的影响当PEEP低于ICP时，PEEP对脑静脉回流的影响较小当应用较高水平PEEP时，应密切监测PaCO2和PaO2，以防肺过度膨胀有条件时，应对PEEP15mmHg患者进行ICP或SjvO2监测MasciaL.NeurocritCare2009最佳PEEP（Cstat或LIP）5cmH2O:6.2%5~10cmH2O:45.8%11~15cmH2O:31.3%15cmH2O:16.7%多数患者，FiO240%＋PEEP5∼15cmH2OKalletRH,etal.RespirCare2007.肺保护性通气策略100ml100ml100mlMolondyED,etal.BrJAnaesth2004.200ml0ml100ml小潮气量/限制气道压呼气末正压肺复张EurJAnaesth2005PCRM可能更适合于脑损伤患者RM16SAHpatientswithARDSwererandomizedin2groupsARMwithCPAPof35cmH2Ofor40s(CPAPgroup)ARMwithPCVofPEEPof15cmH2OandPI35cmH2Ofor2mins(PCRMgroup)RM在脑损伤患者中的应用目前尚缺乏确定性的证据小结机械通气是脑损伤患者急性期的重要治疗手段之一潮气量不推荐：长时间预防性过度通气小潮气量/限制平台压策略：适用于并发ALI的脑损伤患者，需监测PaCO2（35-40mmHg）PEEP15mmHg是相对安全的应用高PE