中医对痛风的认识

龙源期刊网中医对痛风的认识作者：许飞肖勇洪周文强来源：《风湿病与关节炎》2018年第05期【摘要】历代诸多医家认为，痛风的产生主要责之于肝脾肾功能失调，致湿浊内生，久而凝聚为痰，又感风寒湿热等邪气而加重并促使痰浊流注于关节、肌肉、骨骼，从而导致气血运行不畅，引起关节肌肉等红肿热痛。通过查阅相关文献，并对诸多医家治疗痛风的研究进行整理，从而得出了痛风的病位在四肢关节，与肝、脾、肾相关。治疗上提出活血化瘀，温经散寒，健脾利湿，调补肝肾。彭江云教授总结历代医家对痛风的认识并结合自己的临床经验，对痛风亦有一个新的认识。将历代诸多医家以及彭江云教授对痛风的认识做简单总结，从而为痛风研究者提供参考。【关键词】痛风；中医药；辨证论治；病位；病因病机；彭江云痛风（gout）是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化和冠心病等，因此，本病已经成为严重威胁人类健康的疾病[1-2]。中医学所谈论的“痛风”和西医学的“痛风”虽然不能同日而语，但是从历代医家对本病的认识而言，在症状及证候学诊断上又有相同或是相通之处。从治疗来看，西医药治疗痛风已取得显著的疗效，但是长期服药直接或间接导致的不良反应也较为突出；而中医药在治疗痛风及相关不良反应方面，相对于西医药而言就具有一定优势及特色。历代诸多医家对本病的认识颇丰，尤其是从汉代到明清医家对其论述尤为突出，故选取汉代至明清时期诸多医家对痛风的认识及相关治疗特点介绍如下，借此丰富对痛风的认识及扩展诊疗思路，从而为痛风研究者提供参考。1痛风的源流汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中记载：“病历节，不可屈伸，疼痛……。”指出痛风由“风湿”“风血相搏”所致[2]。唐·王焘在《外台秘要》中提出：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理……昼静而夜发，发时彻骨绞痛。”指出脏腑内虚，复感外邪，因虚致实为痛风发病的根本[3-4]。唐·孙思邈在《备急千金要方》中提到：“热毒从脏腑出，攻于手足，手足则热、赤、肿、痛也。”指出痛风的产生由于热毒所致[3]。元·朱丹溪首次在《格致余论·痛风》中指出：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”这其中就指出了痛风的产生与痰、风热、风湿、血虚密切相关[2，5]。《丹溪心法·痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛也，他方谓之白虎历节风证。”他对痛风又有了一个全新的认识，并根据痛风的特点将其称之为白虎历节风证[6]。明·龚廷贤在《万病回春》中指龙源期刊网出：“痛风者，遍身骨节走注疼痛也。谓之白虎历节风，都是血气、风湿、痰火，皆令作痛。或劳力，寒水相搏；或酒色醉卧，至风取凉；或卧寒湿之地；或雨、汗湿衣蒸体而成。痛风在上者，多属风；在下者，多属湿。”进一步将痛风病因总结为“气血、风湿、痰火”等因素，并提出：“痛风在上者，多属风；在下者，多属湿。”对痛风不同发病部位病因进行阐释[5]。明·李健斋之《医学入门·痛风》曰：“行性瘦者，多内虚有火；形肥勇者……曰白虎风，痛必夜甚者，血行于阴也。”又云：“痛多痰火，肿多风湿……痛风百节酸痛无定处，久则变成风毒痛入骨髓，不移其处。”指出痛风的发病与风火痰湿密切相关[6]。清·喻昌在《医门法律·痛风论》云：“痛风一名白虎历节风，实则痛痹也。”痛痹是在前人对痛风的认识上加以总结而提出的[6]。清·张璐《张氏医通》则指出“按痛风一证……”分别对“肥人”“瘦人”“老人”“壮年人”患痛风的病因病机进行了详细阐述及说明，指出了痛风在特定体质人群中发作的因素[7]。清·林佩琴《类证治裁》中记载：“痛风，痛痹之一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”指出痛风在其发展过程中的变化规律与风寒湿之邪密切相关[2]。从历代医家对痛风的认识来看，痛风属于“痹证”范畴，且多由于外感风、寒、湿之邪与内生痰、湿、瘀、毒互结于四肢远端关节而形成红、肿、热、痛之象。2病因病機中医学认为，痛风的病因病机多为先天禀赋不足，加上后天饮食劳倦，从而导致脾肾阳气亏虚，阳虚无以化寒，致寒湿内盛，瘀浊阻滞，人体之寒邪偏盛，多来源于外；而湿邪偏盛，多因脾虚不运所致。证属本虚标实，虚实夹杂。先天禀赋、饮食劳倦与人体五脏之脾肾关系密切。脾主升清降浊，肾主蒸腾气化。过食肥甘厚味，损伤后天之脾胃，导致脾失健运，升清降浊功能失司；肾之温煦功能失常，气化失司，最终导致寒湿之邪偏盛，气血运行不畅，阻滞于经络骨节，进而影响气血运行，从而出现骨节疼痛。若病情迁延不愈则瘀血与湿浊互结，加之寒邪收引凝滞的特点，诸邪相互作用于骨节，产生痛风结节，结节进一步发展僵硬成石，致关节畸形[5，8]。西医学认为，痛风的主要病因为血液中尿酸的长期增高，导致尿酸钠微结晶沉淀于关节的滑膜、软骨、骨质及关节的周围软组织从而引起非特异性炎症反应。3辨证论治彭江云教授根据中医经典理论、历代诸多医家对痛风的认识及中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》将痛风按痰、湿、瘀、虚等辨证，并将其总结为以下5个主要证型，分别为湿热蕴结证、脾虚湿阻证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证[6]。3.1湿热蕴结证症见：局部关节出现红肿灼痛，发病较急，多累及一个或多个关节，伴发热、恶风、口渴，或出现头痛、汗出，小便短黄，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦或滑数。治法：清热除湿，祛风通络。方药：四妙散加减。彭江云教授在辨证论治的基础上对热甚者，加连翘、忍冬藤等清热；阴伤者，加玄参、麦冬、生地黄滋阴；肿痛甚者，加乳香、没药消肿止痛；上肢痛甚者，加羌活、威灵仙通络止痛。湿为阴邪，其病多发于下肢；湿与热合，黏滞缠绵，流聚无常，因而疼痛部位多不固定，局部常出现肿胀灼热症状；湿热为有形之邪，阻滞经络脉道而出现气血不通等症状[6]。龙源期刊网脾虚湿阻证症见：多见于无症状期或症状缓解期，或伴轻微关节疼痛，或高尿酸血症，或见神疲乏力，头晕，腰膝酸软，纳差，腹部胀闷，舌质淡胖，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑。治法：健脾化痰，渗湿通络。方药：四君子汤加减。彭江云教授在辨证论治的基础上对湿邪甚者，加猪苓、泽泻、防己等除湿邪；腰膝酸痛者，加杜仲、骨碎补等补益肝肾。脾喜燥恶湿，湿为阴邪易困脾土，湿邪侵犯脾土则出现倦怠、纳食减少、脘腹胀闷等湿邪困阻中焦的症状[6]。3.3寒湿痹阻证症见：关节肿胀疼痛，局部无发热症状，痛有定处，关节屈伸不利，或见皮下结节，或痛风石沉积，肌肤麻木；舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。治法：散寒除湿，通络止痛。方药：黄芪防己汤加减。彭江云教授在辨证论治的基础上对寒邪甚者，加附子等温阳之品。寒为阴邪，其特点为收引、凝滞，寒邪侵犯肢体关节则易出现关节局部疼痛、屈伸不利、肌肤麻木不仁等症状[6]。3.4痰瘀痹阻证症见：关节疼痛反复发作，迁延不愈，或轻或重，或感刺痛，痛处固定不移，关节红肿，甚至出现强直畸形，屈伸不利，皮下出现结节，或皮色紫暗，舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉弦或沉涩。治法：活血祛瘀，化痰通络。方药：桃红四物汤加减。彭江云教授在辨证论治的基础上对关节疼痛者，加乳香、没药、全蝎等缓急止痛；久病体虚者，加党参、黄芪扶正。湿热久留，气血不得宣通而产生瘀。瘀血与湿热痰浊相结合导致经络阻滞更加严重，因此疼痛更加剧烈，甚至出现刀割针刺样疼痛，活动严重受限，局部皮色发黯，舌有瘀斑瘀点，此类症状均由瘀血所致[6]。3.5肝肾亏虚证症见：关节疼痛反复发作，迁延不愈，时轻时重，或呈游走性疼痛，或出现关节变形，活动受限，腰膝酸软，或足跟疼痛，疲倦乏力，舌质淡，舌苔薄白，脉滑细。治法：益肾养肝，活络止痛。方药：独活寄生汤加减。彭江云教授在辨证论治的基础上对冷痛甚者，加四逆汤温阳散寒；阴虚者，加二至丸滋阴；阴虚火旺者，加知母、黄柏等滋阴清热。肾主骨生髓，肝主筋脉四肢，在五行关系中肾为肝之母，然而六淫之邪之寒湿易侵犯肝肾二脏，寒为阴邪主收引凝滞，湿性黏滞易于侵犯筋骨，从而使骨失所养，筋失所荣，最终导致骨质受损、关节屈伸不利、僵直变形[6]。4痛风的针灸疗法根据中医针灸治疗痛风的经验或临床研究报道，采用毫针刺法、刺血法、拔罐疗法、艾灸疗法、火针、电针，及穴位注射等疗法对痛风的治疗可取得明显疗效。治疗机制为通过对患处局部或相关俞穴的不同程度刺激，从而达到改善局部血液循环，增强机体对嘌呤代谢的调节，促进血液中尿酸的排泄，并抑制血液中尿酸的合成，通过双向调节作用使尿酸水平下降。在其调节的过程中四肢关节的微循环得到改善，从而减少甚至消除尿酸盐在关节的沉积，使关节组织代谢得以改善，最终使病变组织能够迅速恢复正常功能，受损关节的肿胀、麻木、疼痛等症状得以改善甚至恢复到正常状态。临床实践中运用针灸疗法在痛风关节周围以及循经取穴亦有显著疗效，如风寒湿痹型适宜针、灸并用以达散寒除湿之目的，风湿热痹型适宜针不宜灸以防助热疼痛加重，久痹正虚型宜灸不宜针以达补虚之目的。急性期运用行泻法，恢复期运用平补龙源期刊网平泻法，均取得良好的效果。通过针灸对局部穴位的刺激可达到疏通经络、行气活血、调和营卫，以祛除风寒湿热等邪气，从而使痛风的症状得以缓解[4，9-12]。5总结综上所述，痛风病位以肝脾肾为主，病因病机为先天禀赋不足，伴饮食不节、劳倦失常，损伤脾肾阳气，阳气亏虚温化功能失常，使寒湿之邪偏盛，瘀浊阻滞。人体之寒邪偏盛，多来源于外，而湿邪偏盛，多因于脾虚不运所致，证属本虚标实，虚实夹杂。后天过食肥甘厚味，影响脾之运化，脾虚湿困，进一步加重了湿、热、痰、浊互结，外感六淫之邪阻于四肢关节筋骨，痰湿之邪阻于脉络，伴过度劳累，致使湿热浊毒凝聚于内、气血运行不畅而发病，病情迁延不愈或反复发作，进而出现瘀血阻滞经脉、气血亏虚的表现。辨证主要从痰、瘀、湿、毒4个方面进行分析论证，并提出了活血化瘀、温经散寒、健脾利湿、调补肝肾等治法。因此，在治疗痛风之时就应注重调理肝脾肾之功能，顾护先后天之根本，祛六淫之邪以达邪祛正自安之目的，并遵从《黄帝内经》中：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳……而尽终其天年”的调养原则。6参考文献[1]肖勇洪，王鑫浩，彭江云，等.四大民族医药治疗痛风病特色[J].中国民族民间医药，2017，26（2）：62-64.[2]朱婉华.朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病[M].北京：科学出版社，2015：12.[3]卢芳，李慧.中医药治疗痛风的研究进展[J].中医药学报，2017，45（1）：103-106.[4]崔关花，隽会英.浅述针灸治疗痛风[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（24）：76-77.[5]张玉萍.《格致余论》等文献对痛风的认识[J].中医文献杂志，2002，20（4）：9-10.[6]吴生元，彭江云.中医痹病学[M].昆明：云南科技出版社，2013：12.[7]辛华波，胡雯雯.中医药治疗急性痛风性关节炎近况[J].湖南中医杂志，2012，28（4）：166-167.[8]杨良山，钟琴.痛风性关节炎中医病因病机研究综述[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：53-56.[9]朱春霖，孙军刚，罗丹青，等.针灸治療痛风性关节炎研究进展概况[J].亚太传统医药，2016，12（4）：88-90.龙源期刊网[10]李凤凤，朱英，甘礼盈，等.针灸治疗痛风性关节炎研究进展[J].亚太传统医药，2017，13（9）：69-71.[11]秦天楠，艾元飘，汪学良，等.中医外治法治疗痛风性关节炎进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（8）：72-75.[12]关凤媛，纪维峰，赵福义，等.自拟痛风散加针刺治疗急性痛风性关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）