多重肺部感染

多重肺部感染大头医生编辑整理英文名称multiplemicrobialpulmonaryinfections别名复数菌感染；混合性感染类别呼吸科/感染性疾病ICD号J18.9概述多重肺部感染(multiplemicrobialpulmonaryinfections)指两种以上(含两种)病原微生物的肺部感染，亦称混合性感染。如果病原体都是细菌，也被称为复数菌感染，是多重肺部感染中最常见者。但近年来在重症医院内肺炎和免疫抑制患者肺炎中不同类型病原体(如细菌与真菌、细菌与病毒、真菌或原虫与病毒)的多重感染趋于增加。多重感染严格地说，指多种病原体均是作为原发性的，且是同时发生的感染，不包括一种病原体原发感染和继发另一种病原体感染。概述二重感染(superinfection)是广谱抗生素应用，特别是不合理应用引起的并发症，不属于多重感染，但在临床大多数情况下原发感染菌并未杀灭或很难断定原发感染菌已经杀灭。所以从发病过程或发病机制来说继发感染和抗菌治疗并发二重感染不是严格意义上的多重感染，但从两种或两种以上病原体同时存在和治疗目标来看，它们都可以视为是广义上的多重感染。流行病学国内报道70例有可靠病原学证据的重症医院内肺炎，多重感染占48.8%，其分布革兰阳性球菌加革兰阴性杆菌占11.4%，两种革兰阴性杆菌占21.4%，革兰阴性杆菌加真菌占7.1%，革兰阴性杆菌加革兰阳性球菌加真菌1.0%。我们另对80例非AIDS免疫抑制患者肺部感染病原学分析表明，45例细菌性感染中多重感染占13.3%(6/45)；35例特殊病原体感染(真菌9例，结核23例，卡氏肺孢子虫3例)中2例为结核和曲霉菌多重感染(5.7%)，两组合计多重感染占10%。流行病学Robin等统计100例肿瘤和51例骨移植患者的“肺炎综合征中感染占72.2%。多重感染占9.9%，有报道恶性血液系统肿瘤患者致死性败血症多重病原体感染1.2%～22%不等。病因多重肺部感染的病原谱可以是任何不同类型病原体或同一类型中不同种(属)病原体的同时感染，比较常见的病原体组合为：1.复数细菌感染两种或多种需氧菌(包括革兰阳性和革兰阴性、两种革兰阴性杆菌或两种革兰阳性球菌)、需氧菌与厌氧菌、分枝杆菌与普通细菌合并感染。2.细菌加真菌感染任何细菌和真菌合并感染，以需氧菌与条件致病菌如念珠菌、曲霉菌最常见。3.细菌加原虫感染以卡氏肺孢子虫合并细菌感染为常见。病因4.细菌加病毒感染常见呼吸道病毒感染继发细菌感染。在免疫抑制患者常见有细菌与巨细胞病毒的合并感染。发病机制1.临床疾病谱多重感染常见于吸入性肺炎和肺脓肿、支气管扩张症、医院内肺炎特别是呼吸机相关性肺炎、免疫受损害宿主肺炎和其他各种重症肺炎。2.危险因素老年、基础疾病(慢性气道疾病、糖尿病、肾衰竭、心功能不全等)、意识障碍、酒精中毒、营养不良、免疫抑制、机械通气和其他侵袭性诊疗技术(如纤支镜检查)、先期抗生素治疗、潜伏感染或某些地方性流行性感染性疾病疫源地居留或特殊环境暴露、终末期疾病、长期住院特别住ICU等都可以是多重肺部感染发病的危险因素。临床表现厌氧菌合并其他病原体感染可有厌氧菌感菌感染的临床特征如咳脓臭痰。其他类型的多重感染缺少特征性症状。一般而言，多重感染患者症状更严重。并发症常有细菌和巨细胞病毒合并感染。实验室检查咳痰经过筛选，取合格标本培养，若两种或两种以上细菌是优势生长均达到106CFUml，有重要参考价值。其他辅助检查X线病变范围更广泛，坏死性肺炎更常见。诊断多重肺部感染尽管临床上相当常见，但确诊甚为困难，一是因为某些病原体如病毒等实验室诊断技术不能适应临床需要；二是由于下呼吸道标本采集困难，上呼吸道和口腔存在大量定植菌，而在长期住院或抗菌治疗过程中其菌群经常变化，经口咳痰标本易遭污染，培养有多种细菌生长不表示真正存在多重感染，相反培养无菌生长或单一细菌生长并不能排除多重感染。临床上凡有上述好发多重感染的病种和危险因素或者中重度肺部感染经规范的抗生素治疗无效的患者都应该提高警觉，考虑到多重感染的可能。诊断肺脓肿和支气管扩张症常见厌氧菌和需氧菌混合感染，如果临床症状典型，便可按多重感染处理。在其他类型肺炎其多重感染包括二重感染的诊断需要确切的病原学证据。血液和胸液标本培养结果最具诊断价值，下呼吸道防污染或支气管肺泡灌洗标本需要结合定量培养。咳痰经过筛选，取合格标本培养，若两种或两种以上细菌是优势生长均达到106CFUml，有重要参考价值。条件致病性真菌亦需从下呼吸道应用防污染技术进行采样，口痰标本培养结果无意义。诊断病毒检测因培养困难，血清免疫学和分子生物学技术有参考价值。病理组织学检查对铜绿假单胞菌肺炎和某些特殊病原体感染(真菌、卡氏肺孢子虫、分枝杆菌)结合特殊染色有重要诊断价值。鉴别诊断临床上凡有上述好发多重感染的病种和危险因素或者中重度肺部感染经规范的抗生素治疗无效的患者都应该提高警觉，考虑到多重感染的可能。肺脓肿和支气管扩张症常见厌氧菌和需氧菌混合感染，如果临床症状典型，便可按多重感染处理。在其他类型肺炎其多重感染包括二重感染的诊断需要确切的病原学证据。血液和胸液标本培养结果最具诊断价值，下呼吸道防污染或支气管肺泡灌洗标本需要结合定量培养。治疗多重肺部感染治疗的基本要点是针对各病原体采用抗微生物化疗药物联合，困难在于病原体诊断缺乏或不确切。如果考虑复数菌感染，则应用两种抗生素联合，怀疑厌氧菌对联合具有抗厌氧菌作用的药物(青霉素、林可霉素、甲硝唑等)作为经验性治疗一般是可以接受的。重症社区获得性肺炎经验性治疗要求覆盖军团菌和耐青霉素肺炎链球菌；重症医院获得性肺炎经验性治疗要求覆盖多耐药革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌和耐甲氧西西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等，在这些情况下，广谱联合治疗方案，虽然在一定意义上是基于此类重症感染有可能为多重感染，但主要是为防止覆盖面过窄而遗漏主要病原体，避免最初经验性治疗不力，影响预后。治疗至于特殊病原体，倘无病原体诊断就采取经验性治疗是不可取的。临床上颇多流行的一种用药方法，即在重症感染应用广谱抗生素特别是联合类固醇激素时，最初经验性治疗方案便加用抗真菌药物作为预防性化疗，目前缺乏足够的支持证据。结核病未确诊或确诊结核病经抗结核治疗效果不佳，有些医生习惯应用抗结核药物和抗菌药物联合，或者加用喹诺酮类，认为后者既有抗菌作用，又可治疗结核病，导致喹诺酮滥用，可以视为是目前治疗上的一大误区。治疗所以多重感染抗菌治疗的基础是病原学诊断，方法是联合用药。预后老年人患有多重肺部感染，预后不良。预防针对病原体应积极治疗，在治疗期间疗效不理想应及早作药敏试验。然后选择敏感药物进行治疗。