第8章全科医学的科学研究(人卫第五版全科医学概论)

全科医学概论1第八章全科医学的科学研究一、全科医学科学研究的基本概念（一）全科医学研究的定义全科医学的科学研究是指利用科学的原理和方法对全科医学领域涉及的问题进行阐述和分析，并提出解决方法和措施，直接或间接指导全科实践的过程。2第一节全科医学科学研究概述（二）全科医学科学研究的目的目的：是更好的促进全科医学的发展，包括确定和修订全科/家庭医疗服务的内容和范围，并为教学服务；发展和完善全科医学的理论体系，提高全科/家庭医疗的效率和品质；巩固全科医学的专业地位和专科地位；通过研究来确定和拓展医学上的独特领域，并能以严肃的态度实践和发展可用于全科/家庭医疗的临床诊疗技能；指导全科医学教育与服务的开展；评价全科医学教育和培训计划以提高教育和培训的实效。3（三）全科医学科学研究的范畴1.专业性研究全科医学基础理论研究、教育研究和临床医疗服务研究2.非专业性研究家庭社会学、行为医学、儿童教育学等（四）全科医学科学研究的内容全科医学研究的内容包括：全科医学临床问题研究，流行病学研究，卫生服务研究，全科医学教育研究，行为学、心理学及社会学方面的研究，人类学研究等等。4（五）全科医学科学研究的学科基础开展全科医学的科学研究需要基础医学、临床医学和预防医学的理论基础，也需要科研设计、卫生统计学等的基础知识。1.循证医学2.临床流行病学3.社会医学4.卫生经济学5（六）全科医学科学研究的设计和实施1.选题和立题2.制订研究方案3.收集资料4.整理分析资料5.解释结果6.论文的写作和发表6二、全科医学科学研究的意义（一）以临床实践为基础开展全科医学科学研究（二）以全科医科学学科研究促进学科发展（三）以全科医学科学研究提升全科医生个人能力7第二节全科医学科学研究的基本步骤和程序全科医学科学研究的基本步骤和程序包括：1.研究问题的确立；2.研究设计；3.预试验；4.研究资料的收集、整理与分析；5.科研报告和论文的的撰写；6.研究结果的发表、推广与应用8一、研究问题的确立（选题）选择课题（即选题）就是提出和确立研究问题。（一）提出问题研究者平时应多观察、勤思考、善于发现问题，同时应多看文献、善于与其他工作者交流从卫生实践中发现一些值得注意的问题。（二）查阅文献查阅文献的目的：1.了解该领域在国内外的研究历史、现状、进展和水平；2.查看自己的选题是否新颖，是否与他人研究工作完全重复，避免重复选题；3.启发和拓展自己的研究思路和方法；4.寻找与归纳研究的理论依据。9（三）形成假设假设指对已确立的研究问题提出一个预期性的研究结果，或是对研究问题做出一种因果关系的预测。研究假设应具有以下特征：1.来源的科学性2.说明的假定性3.预见的可检验性（四）科研立项科研立项：是指通过申请、审批等流程、建立一个科研项目课题。10二、研究设计科研设计是研究者针对课题研究目的制订的具体研究计划和实施方案。（一）科研设计的主要内容包括根据研究目的确定研究对象、分组方法、研究内容和方法、观察指标、资料收集和统计分析方法、质量控制等，还应包括研究进度、人员分工与培训及经费预算等。主要包括专业设计与统计设计内容。1.专业设计从专业的角度来选定具体的科研课题，提出假说，围绕检验假设制订技术路线和实验方案。11科研究设计尤其是实验设计的三个基本要素：（1）研究对象：是接受研究因素的各种群体，也是效应产生的主体。①要严格规定样本的条件，依据研究目的制订出明确具体的诊断标准、纳入和排除标准，以确保研究对象的可靠性；②要注意样本的代表性是要随机抽样而不是随意选择、任意取舍；③要保证有足够的样本数，即样本量，应根据不同的研究内、合理设计研究的样本含量。（2）研究因素：也称暴露、特征、变量、自变量等，是验证假的重要手段，也是研究者希望着重考察的某些条件和方法。分为两种：自然存在和人为的研究因素。12（3）效应和指标效应是研究对象对研究因素作用的反应，它可以观察和测量并通过具体的观测指标表现出来。指标是研究中用来反映研究目的的一种现象标志，也是确定的研究资料项目。2.统计学设计是运用数理统计学理论和方法来进行设计，包括资料的收集、整理、分析过程的统计学设想和科学安排。（1）对照：即设置对照组。（2）随机：是增强实验性①随机抽样②随机分组（3）重复：是指整个实验的重复、不同受试对象的重复以及同一试验对象的重复观测，是消除非研究因素影响的又一重要手段。13（4）盲法：是对研究结果的观察是在不了解研究对象、分组和干预情况下进行的。盲法分为三类：①单盲，即研究对象不知道分组和给予措施的性质；②双盲：即研究对象和观察都不知道受试对象的分组和接受研究的情况，只有研究者或研究者指定的人知道；③三盲，即研究对象、观察者及数据处理者都不知道研究对象的分组和接受研究的情况。14（二）科研设计的类型与方法科研设计类型分两类：调查设计与实验设计。科研设计主要有以下三种研究方法：151.按研究性质分类定量研究和定性研究2.按研究时序分类回顾研究和前瞻性研究3.按设计内容分类（1）观察性研究：是一种非实验性研究，采用调查设计，指研究者对调查对象不施加任何干预，被动地观察自然条件及不同暴露情况下某现象的实际发生情况及其相关特征。①描述性研究：是研究者直接去调查观察存在的事物，研究者对其不去改变或施加影响，将观察收集到的内容描写叙述出来，发现存在的问题，以便采取干预措施。16②分析性研究：亦称之为“检验假设的研究”，目的是探讨和验证突发事件原因或致病的危险因素。a.病例对照研究b.队列研究（2）实验性研究：采用实验设计，指研究者根据研究目的主动施以干预措施，即将随机抽取的实验对象随机分配到各处理组，观察比较不同处理因素的效应结果。（3）类实验性研究：也称半实验或准实验性研究，指缺少随机和（或）对照分组。17三、预试验预试验又称可行性研究或试验研究，是指在科研方案正式实施之前，为保证科研工作的顺利进行，按科研设计方案先做一个小规模（选择少量研究对象）的预试验。四、研究资料的收集、整理与分析（一）资料的收集（二）资料的整理（三）资料的分析五、科研报告和论文的撰写六、研究结果的发表、推广与应用18第三节全科医学科学研究的伦理问题一、全科医学科学研究中遵循伦理原则的重要性（一）我国医学伦理的主要内容1988年我国第一个医德总规范《中华医学会医学伦理学会宣言》。1991年进一步制定《医院伦理委员会组织规程》1998年颁布《慢性病患者生命末期治疗决策与伦理要求》《器官移植的伦理原则》（二）全科诊疗思维的伦理特征1.以病人为中心2.以问题为导向3.以医患互动合作为模式4.以为人民健康服务为宗旨19二、全科医学科学研究中的伦理原则（一）恪守尊重自主（二）有利不伤害（三）公平正义（四）医疗为善（五）知情同意（六）生命价值（七）保密原则20第四节基于循证医学的全科医学实践一、循证医学的概述（一）循证医学的概念循证医学：慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生个人的技能和经验，并充分考虑病人的价值和期望，从而做出合理的医疗决策。（二）实践循证医学的意义学习循证医学的方法学能够促进医生不断更新自身理论水平，形成批判性思维，从而提高临床决策能力；实施循证医学能够节约医疗资源，减少不必要的浪费；还可以指导医生遵循生物社会心理模式，提供人性化的服务，提升病人满意度，促进医患和谐。21二、循证全科医学实践（一）循证全科医学实践的目的运用循证医学的理论和方法指导全科医生开展工作是保障服务质量的有效途径。（二）循证全科医疗实践的步骤完整的循证医学实践包括五个步骤：1.提出明确的临床问题；2.系统全面查找证据；3.严格评估证据；4.应用最佳证据协助临床决策；5.后效评价，止于至善。医疗活动中，临床医生采取的三种模式：1.“拷贝”模式，依据专家共识缺失循证查证评估取证的过程，有主观片面之嫌；2.“运用”模式，检索严格评价过的证据资源如证据总结用于决策，可节约大量的循证时间，但完整性可能不足；3“实践”模式，完全遵照上述步骤实施循证实践，虽内容相对全面，但时间花费较大。221.提出明确的临床问题国际上通常采用“PICO原则”构建一个具体的临床问题，并通过检索获取用于支持临床决策的最新证据文献。PICO原则格式包括4个基本部分。23构建PICO格式的4个基本成分24252.检索和收集与问题有关的证据资料全科医生在获取最佳证据资源时，应根据“6S”模型，从证据系统、证据总结、证据摘要、系统评价、研究摘要和原始研究逐级检索。在循证全科医学实践中，美国的家庭医学教授DavidSlawson和AllenShaughnessy就证据类型，率先提出以病人为导向的证据（POEM）以区别既往以疾病为导向的证据（DOE）。DOE主针对中间指标如实验室结果或其他评价的指标改变；POEM主要针对与病人相关的重要结局如发病率、病死率或生活质量的改变，更加符合全科医学以病人为中心的医疗服务理念。POEM证据有以下纳入标准：①证据满足基层医生在日常医疗实践面临解决健康问题的需求；②证据所需测定的临床结局对于基层医生和其服务对象具有重要意义：其中包括发病率、致残率、治愈率和死亡率等终点指标；③证据使用可提高基层医生的医疗实践水平。263.评价证据的真实性和实用性循证医学最鲜明的特点是对证据质量进行分级，并在此基础上做出推荐。4.应用证据指导临床实践5.后效评价全科医生应将循证应用临床中常用的处理方法及其效果与循证应用后的效果和效益等进行对比分析与评价，包括在循证实践中的过程评价和结果评价。过程评价好说明掌握了循证方法，结果评价好说明循证可以指导实践。27思考题1.全科医学科学研究的学科基础是什么？开展全科医学的科学研究需要基础医学、临床医学和预防医学的理论基础，也需要科研设计、卫生统计学等的基础知识，还需要循证医学、临床流行病学、社会医学、卫生经济学。2.全科医生在实践中如何处理多种病症和健康问题合并的病人？28Thanks!谢谢！