体格检查之问诊

实验一----问诊主讲：贾云华浙江大学城市学院实验目的1．了解如何接触病人2．掌握问诊的内容、方法和技巧3．掌握问诊病史的书写方法和格式内容contents一、问诊概念、重要性、内容、方法和技巧、注意事项二、健康评估---问诊记录表（一）问诊概念问诊（inquiry）是护理人员通过与病人或有关人员交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。（二）问诊的重要性1、是建立良好护患关系的桥梁2、是获得诊断依据的重要手段3、是了解病情的主要方法4、是提供进一步检查的线索（三）、问诊的内容1、一般项目（generaldate）2、主诉（chiefcomplaints）3、现病史（historyofpresentillness）4、功能性健康形态1、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻地址、工作单位、职业入院日期、记录日期病史陈述者及可靠程度2、主诉主诉chiefcomplaint是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。例如：“咽痛、高热2天”“发热、有胸痛、咳嗽3天”“多饮、多食、多尿、消瘦1年”“活动后心慌气短2年，加重伴下肢水肿2周”要简明：尽可能用病人自己的言词，而不是医师或护士的诊断用语。3、现病史病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状的特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的关系4、诊治护理经过与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、功能性健康形态的影响1、健康观念与健康管理（有无不良嗜好）2、营养与代谢3、排泄4、活动与运动5、睡眠与休息6、认知与感知7、自我概念8、角色与关系9、性与生殖10、压力与应对11、价值与信念1.准备阶段选择谈话内容、对可能出现问题的预测及准备、选择合适的环境和时机。2.问诊开始阶段礼貌称呼对方、自我介绍、简要介绍有关事项、帮助被评估者保持舒适。获得病人信任是关键！（四）问诊的方法与技巧3、展开阶段（1）循序渐进，逐步深入，注意时间顺序。（2）交谈中的提问方式：闭合式及开放式。（3）及时核实信息：可用澄清、重述、质疑、归纳等方法。（4）引导交谈的方向，避免重复和暗示。3、结束阶段⑴礼貌的结束语⑵说明下一步计划⑶询问患者的要求4、分析综合⑴归纳资料的内在联系⑵分清主次，去为存真（五）问诊的注意事项⒈态度要诚恳友善，关心、体谅病人。⒉措辞语言得体：语言要通俗易懂，并注意语气的平和、语速的恰当，语调的高低。⒊选择恰当的时间和环境，并尊重病人隐私。⒋尽可能询问病人本人，一次只提一个问题。⒌注意非语言性交流：距离（1米）、手势等。6.选择合适的提问方式，减少刺激。二、健康评估记录单书写格式一、一般资料姓名：_____性别：_____年龄：_____职业_______民族：_____籍贯：______婚姻：______文化程度_______联系地址：__________电话：_____________主管医师：__________责任护士：__________收集资料时间：_____________资料来源：________可信度：________主要健康需求(主诉+简要病史)：___________________________________________既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)：_________________________________________________________________________________________________________目前用药情况：无_____有__________。过敏史：无_____有_______，药物名称/剂量/用法/末次用剂量过敏原/变态反应。药物：_____________________________________食物：_____________________________________其他：_____________________________________家族史：高血压病、冠心病、中风、糖尿病、肿瘤癌、癫痫、精神病、传染病________遗传病____________________其他__________。备注：___________________________________________________二、生活状况及自理程度(说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“√”)1、饮食型态基本膳食：普食软饭半流食___天流食___天禁食___天___餐/日。膳食搭配：平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食治疗饮食__________忌食__________其他__________________。食欲：正常增加亢进________天/周/月，下降/厌食__________天/周/月近期体重变化：无增加/下降________千克________月咀嚼困难：无有(原因，持续时间性)吞咽困难：无固体液体(原因___________，持续时间性_____________)2、睡眠休息后体力是否容易恢复：是否(原因_________________________)睡眠：正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境其他：___________________________________________________3、排泄型态排便次数_____次/天颜色________性状_________量________毫升/日尿失禁尿潴留夜尿症(__________次/夜__________毫升/夜)排尿时间延长尿路中断尿路感染尿频尿急尿痛留置尿室膀胱造瘘。其他：________________________________________________________4、健康感知/健康管理型态吸烟：无、偶尔吸烟、经常吸烟(______年______支/日，已戒_____________年)饮酒/酗酒：无、偶尔饮酒、经常饮酒(_____年______两(毫升)/日，已戒_____年)药物依赖/药瘾/吸毒：无、有(名称_____________________年______剂量/日)参与危险的活动项目：无、有(项目_________________________________)遵循医嘱／健康指导：是、否(原因_____________________________________)寻求促进健康的信息：无、有(阅读、书籍、报刊、电视)生活方式：5、活动/运动型态自理：全部、障碍(进食、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕)活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身)活动耐力：正常、容易疲劳(描述_________________________________________)步态：稳、不稳(原因__________________________________________________)医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他______________________6、其他________________________________________________________________作业assignments1．完成护理健康评估会谈记录表2.学习心得