中华保险机动车辆保险代索赔授权书

1/1机动车辆保险代索赔授权书中华联合财产保险股份有限公司湖南公司：如有我单位（个人）湖南君泰新能源汽车销售服务有限公司，车牌号（标的），发生保险事故，且出险属于保险赔偿责任范围之内，则我单位（个人）授权代为索赔。请贵公司将本次事故赔款元转帐至以下银行账户：户名：；（全称，须与代索赔单位/个人名称一致）开户银行：银行省市支行分理处；（须明确到具体银行、具体网点）账号（或卡号）：。代索赔单位/个人收到转账款项之日起，该案的一切赔偿责任终止。注：1、该表适用于授权第三方领取赔款；2、对于授权第三方领取赔款，必须符合总公司及当地保险监管机关的有关规定。委托方身份证复印件正反面受托方身份证复印件正反面委托方签字（单位盖章）:联系电话：；年月日受托方签字（单位盖章）:联系电话：；年月日中华联合财产保险股份有限公司见证人签字:。年月日