新生儿肺透明膜病的护理

陈慧婵新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称新生儿肺透明膜病，因缺乏肺表面活性物质（PS）所致，是新生儿重要的呼吸系统疾病。临床表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。通气失常剖宫产孕妇糖尿早产缺氧酸中毒低体温肺部感染肺表面活性物质PS缺乏原因Ⅰ型肺泡细胞参与气体交换Ⅱ型肺泡细胞含板层小体；分泌表面活性物质（磷脂），降低肺泡表面张力，稳定肺泡大小；可增殖分化为Ⅰ型肺泡细胞缺乏Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质所引起（PS)。PS在20-24周产生，35周才迅速增加。PS：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。6多见于早产儿、剖宫产儿、糖尿病母亲之子及围生期窒息史的新生儿。主要表现：生后不久(2~6小时,12小时)出现症状临床表现：进行性呼吸困难呼气性呻吟发绀呼吸衰竭一般情况：胸廓下陷鼻扇、三凹征呼吸音减低、湿罗音心率先快后慢、心音由强到弱、心脏杂音呼吸不规则呼吸暂停肌张力低下7病情多于24~48小时最为严重，重者在三天内死亡。病程及预后：常见并发症：脑室出血、肺炎，有并发症者病程长。8实验室及辅助检查：血气分析:低氧血症：高碳酸血症：混合性酸中毒：电解质紊乱：L/S比值测定取羊水或新生儿气管分泌物:L/S1.5:有意义PaO2PaCO2pH7.30K+Na+Ca+正常L/S≧21级：细颗粒状致密影2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失4级“白肺”表现•1级：细颗粒状致密影2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓下肺野肺内可见广泛细颗粒影两肺野透亮度稍低充气支气管征3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失白肺样改变充气支气管隐见心膈边缘消失肺容积减少4级：“白肺”表现17治疗RDS是一种危重疾病，应放入NICU中抢救，若渡过72小时，因自身产生PS增多，症状可逐渐趋于缓解。治疗原则：纠正缺氧、酸中毒PS替代疗法支持、对症关闭导管：18面罩或导管输氧法持续气道正压呼吸机械通气意义：防止无氧代谢，减轻肺血管痉挛，减少分流，促进动脉导管关闭，利于ps合成，防止肺萎陷。方法：19注意事项:氧浓度为：40~60%间歇给氧维持PaO2：6.7~9.8Kpa(50~70mmHg）SaO2:90~95%晶体后纤维增生症肺发育不良、纤维化破坏PS过度给氧可致：•应用普通面罩，氧流量应在5－8L/分。氧流量高于5L，才能将面罩内的绝大多数呼出气冲刷出去，防止CO2重吸收。•但氧流量也不宜高于8L，由于解剖死腔和面罩的储气空间已被氧气预充，再提高氧流量，FiO2也不会升高在1个大气压下，吸入氧浓度低于40%的氧疗是安全的，氧浓度高于60%可能引起氧中毒，高浓度氧疗时间不宜超过24小时。高浓度氧疗副作用：•可导致呼吸抑制，通气量下降，二氧化碳储留；•可引起去氮性肺不张；易导致氧中毒性肺损伤；•新生儿吸入高浓度氧，还可能引起视网膜的病变及晶状体纤维增殖症，导致失明鼻导管吸氧，氧流量不宜超过6L/分。鼻咽部解剖死腔作为氧气储备仓，6L/分已能完全预充，提高氧流量不可能进一步增加吸入氧浓度，此时，要提高氧浓度需加用储气囊。20适应症：轻型，有自主呼吸者当吸氧浓度60%时:SaO285%，频繁的呼吸暂停PaO250mmHg,•是利用呼吸道保持的正压（特别在呼气时），使已经或将要萎缩的肺泡扩张，避免肺泡早期闭合，改善氧气交换。•此法不仅提高氧浓度，而且可以因减少肺内分流而改善换气功能。鼻导管吸氧浓度公式即Fi02%=21十4×给氧流速L/min21适应症重型CPAP无效：PaO250mmHgPaCO260mmHg方法同步间歇指令通气:SIMV同步间歇正压通气:SIPPVTcSO285%PH7.25目前已常规用于预防和治疗RDS一旦出现呼吸困难、呻吟即可给药，不要等到X线出现典型的NRDS改变。使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后24小时内）。第一次剂量120—200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100—120mg/kg,每次间隔6-12小时，。经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以2—4次。24热量供给：第一天热量50~75kcal/kg，液体65~75ml/kg，以后渐增。保温：中性温度，湿度55-65%。气道通畅：清理呼吸道。12325纠正酸中毒：抗生素治疗：45纠正电解质紊乱：呼吸性酸中毒：在正确通气、吸氧治疗下可得到纠正。代谢性酸中毒：用5%碳酸氢钠，每次2~3ml/kg,稀释1.4%碳酸氢钠静点。6.自主呼吸受损潜在并发症营养失调有感染的危险体温过低Textinhere•与PS缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关.•与体温调节功能差有关•与吸吮、吞咽、消化功能差有关••胆红素脑病.与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关呼吸道通畅供氧保暖头稍后仰，伸直气道，分泌物粘稠时雾化吸入后吸痰SaO2维持在87%-95%，PaO2维持50-70mmHg,头罩给氧不少于5L\min.必要时CPAP辅助呼吸及PEEP环境温度维持在22-24度，肤温36-36.5度。湿度55%-65%。中性温度。减少水分消耗。预防感染健康教育做好各项消毒隔离工作让家属了解治疗过程及进展，教会父母居家照顾相关知识呼吸系统的监测：有无自主呼吸，是否人机同步如一侧胸廓起伏减弱，呼吸音消失，可能为气管插管过深造成单侧通气（常为右侧），也可能并发气胸仔细观察分泌物的颜色、粘稠度为肺部感染的治疗和护理提供主要证据PS治疗后，肺血管阻力下降，肺动脉导管转为左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危险性。密切观察有无肺出血的先兆症状如：听诊肺部出现呼吸音减低或在短期内出现大量湿啰为音；口鼻腔、气管插管后流出血性液体；患儿病情突然恶化等，应及时报告医师处理。※循环系统的监测：※出现血压下降、心率改变及心律失常，其原因：※正压通气使肺泡容积增加，肺扩张可发射性引起副交感神经兴奋，使心率、血压下降。※过高的PEEP将影响心脏的回心血量，降低心输出量导致低血压同时增加肺血管阻力，应用高频通气后病人的心率和血压会下降，因此在应用高频通气前先纠正血容量和心肌功能问题，※通气量过大时CO2迅速排出，对心血管运动中驱和交感神经的兴奋作用突然消失，周围血管张力下降，使血压明显下降伴心率增快※床边X线胸片监测：※呼吸机应用前后常规摄X线胸片，有条件者应每日或隔日摄X线胸片，如有病情变化，随时摄胸片※高频通气时因PEEP较常频通气时高，增加胸腔压力，阻碍血液回流，导致胸压的改变，必须在高频通气30-60分钟进行胸部X线检查，监测肺扩张情况，见肺扩张至8-9肋水平指示正确的通气，随着肺部情况好转，肺膨胀增加，如不及时降低平均气道压，有可能导致气胸，经常拍摄胸片可确定肺扩张情况，判断平均气道压是否压迫心脏，判断病情改善或恶化指导叁数调节，初始阶段应每6小时进行一次胸部X线。☆血气分析的监测：☆呼吸机初调参数或参数变化前后30分钟常规做血气分析☆机械通气期间4-6小时监测一次☆用PS后30分钟.☆脑血流动力学的监测：☆给PS后10分钟内脑血速度增快、血流量增加，30分钟后恢复正常，应注意给药时动作轻柔，给药后1小时内避免搬动患儿，集中护理操作。生后3天内做头颅B超，注意与早产、缺氧等因素所致的颅内出血鉴别。☆呼吸机工作状态的监测☆每小时记录各项叁数：吸气时间、吸气峰压、呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度、气道平均压、每分钟通气量等☆临床常通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气-动脉血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比值来评估机械通气效果，指导呼吸机通气模式的选择和叁数的调节，尽量以最低的通气压力、最低的吸氧浓度来维持血气在正常范围。调整患儿体位，连接好CPAP装置，尤其是要选择合适的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定过紧压迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔组织坏死，应每2小时取下鼻塞一次，以防止管径堵塞或局部压迫产生坏死。进行更换一次。CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀使膈肌上升影响呼吸，应插胃管进行胃场减压，及时发现和纠正CPAP装置的故障，倾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸回路及接头每2-3天更换一次。☆体位:每2小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位☆气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达37℃，湿度100%。☆口腔护理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。☆胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为100-120次/分。出生体重《1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。☆选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的1/2。☆吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰；吸痰方法：两人配合进行操作前后洗手操作过程中严格遵守无菌操作对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸高浓度氧气1-2分钟吸痰的负压小于100mmHg吸引时间小于15秒1.药物准备从冰箱内取出PS后置于控温的水浴中逐渐温化至37°C，急用时也可置手心捂热3~5分钟，并用注射器抽取药液。2.患儿的准备（1）保暖：置患儿于复温台（2）镇静：按医嘱在给药前用镇静剂使患儿安静，减少或避免滴药时烦躁引起药液反流或喷出，导致低氧血症发生（3）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，常规吸尽口鼻咽部分泌物（4）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内径的气管导管☆滴药前彻底吸净气道内分泌物，用时将气管插管暂时脱离呼吸机，再将.PS从气管插管中直接滴入肺中。☆滴入时转动患儿体位，使药物较均匀进入各肺叶。☆滴药后6小时内禁止气管内吸痰，半小时后复查血气分析，6小时复查胸片结果，根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用.PS。1.保暖：用药后患儿应注意保暖2.体位护理：给药后6h去仰卧位，并将头部抬高30度，6h后改变体位，有利于肺循环和肺不张，并减少压疮3.观察病情变化：除密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于使用机械通气患儿，还应观察有无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机管道的护理4.气道管理：注药后6h取仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟12~24h后，吸痰时吸痰管插入深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰时间，避免刺激患儿出现咳嗽反射保持室内空气新鲜，严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素☆向家长宣传预防肺透明膜病的措施：如指导糖尿病母亲在分娩前1-7天口服地塞米松；对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生；避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血、剖宫产、低血压、酸中毒。加强高危妊妊娠及分娩的监护及治疗，预防早产。☆重视患儿的触觉、视觉及听觉的需要，安慰家长，减轻压力，让家长了解病情及治疗过程，增强治疗信心。☆出院时进行喂养、护理指导。定期门诊复查。☆定期预防接种，加强体格锻炼，避免呼吸道感染，合理补充维生素AD和钙剂，预防佝偻病。47对需提前分娩或有早产迹者，在分娩前2天给予孕妇肌注地塞米松6毫克，每日2次或用氢化考的松100毫克静点,每日2次，共2天（30周者效果差）。对28~30周早产儿，力争在生后30分钟内用PS(24h)。预防预防早产，控制母孕期糖尿病等123NRDS的病因：PS缺乏临床表现：进行性呼吸困难；明显的呼气性呻吟；发绀。特征性的X线表现PS治疗的方法与护理CPAP的治疗与护理