第十一章-抗高血压药ppt课件

第十一章抗高血压药第十一章抗高血压药学习目标•1、掌握利尿药、钙通道阻断药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断药的降压机制、作用特点、临床应用和不良反应•2、理解中枢性降压药、其他肾上腺素受体阻断药、血管扩张药的作用特点和临床应用。抗高血压药的应用意义和用药原则•3、了解去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药和神经节阻断药的应用15:05第十一章抗高血压药世界卫生组织/国际高血压联盟规定：18岁以上成人未应用降压药者的血压≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)者为高血压。高血压是动脉血压持续升高的临床症候群，分为1.原发性高血压(高血压病)：占90％以上2.继发性高血压(症状性高血压)：占不足10%根据舒张压高度和脑、心、肾等重要器官损害的程度，可分为轻、中、重度或1、2、3级高血压病（见后表）。15:05血压水平的判断和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130～13985～891级高血压（轻）140～15990～99临界高血压140～14990～942级高血压（中）110～179100～1093级高血压（重）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090临界收缩期高血压140～1499015:05第十一章抗高血压药外周血管阻力BP维持依赖于心输出量血容量降低外周阻力抗高血压药减少心输出量主要因素15:05第十一章抗高血压药抗高血压药是能降低动脉血压的药物。合理应用抗高血压药，不仅能控制血压，推迟动脉粥样硬化的形成和发展，并能减少脑、心、肾等并发症的发生，降低死亡率，延长寿命。若能配合综合治疗，如控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动、锻炼等，会取得更好的效果。15:05第1节抗高血压药物分类抗高血压药根据其作用部位(见下图)及作用机制，分为常用降压药和其他降压药两大类：一、常用降压药1、利尿降压药：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等。2、ß受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。3、钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平等。4、影响血管紧张素Ⅱ形成和血管紧张素Ⅱ受体阻断药(1)血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等。(2)AT1受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦等。二、其他降压药1、交感神经抑制药15:05第1节抗高血压药物分类（1）中枢交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。（2）神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。（3）去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平等（4）肾上腺素受体阻断药:①α受体阻断药：哌唑嗪、多沙唑嗪等。②α和ß受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛等。2、血管舒张药（1）直接舒张血管药，肼屈嗪、硝普钠等。（2）钾通道开放药，米诺地尔、二氮嗪等。15:05抗高血压药物的作用部位利尿药脑肾可乐定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯沙坦普萘洛尔肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米诺地尔卡托普利（ß受体）（AT1受体）（ACE）（α受体）心15:05第2节常用高血压药（一）利尿降压药有“基础降压药”之称,价廉,疗效确切,噻嗪类最常用。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)降压作用特点：1.降压作用温和、持久，无耐受性,限盐加强降压效果。2.单用治疗轻度高血压，与其他药合用治疗中、重度高血压。3.目前推荐小剂量(6.25~12.5mg/次,2次/日)使用。15:05（一）利尿降压药降压作用机制：利尿，减少血容量（初期）；动脉血管细胞内低钠，经Na＋-Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少，并诱导动脉壁产生扩血管物质（长期）。注意事项：长期大剂量应用可引起代谢紊乱，造成低血钾、高血糖，血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量升高。不宜用于糖尿病、高脂血症和痛风病人。15:05（二）β受体阻断药所有的β受体阻断药均有不同程度的降压效果，其降压作用机制包括：1.阻断心脏β1受体,降低心肌收缩力及心输出量;2.阻断肾脏的β1受体,使肾素分泌减少;3.阻断突触前膜β2受体，抑制正反馈调节，减少去甲肾上腺素的分泌;4.在中枢水平,降低外周交感神经系统的活性。15:05（二）β受体阻断药普萘洛尔(proprano1o1,心得安)特点:1.为非选择性β受体阻断药。2.口服生物利用度个体差异大(可达20倍),应从小剂量起给药,逐渐增量。3.降压强度相似于噻嗪类,与利尿药合用对多数患者都有效。起效缓慢,不引起体位性低血压,长期用药不易产生耐受性。15:05（二）β受体阻断药临床应用：常用于原发性高血压,可单独使用,也可与其他药物合用,对青年型交感神经张力高、心输出量高和肾素高的患者最好。不良反应：乏力、头晕、失眠、心动过缓、低血压等，还可引起四肢发冷甚至出现雷诺症状等。长期用药突然停药可出现“停药综合征”，甚至诱发猝死。禁忌证：严重左室功能不全、支哮、末梢血管疾患、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞等。15:05（三）钙通道阻滞药(calciumchannelblockers，CCB)分类：CCB按发明应用的年代，可分为第一代：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等，为传统的药物。第二代：非洛地平、尼莫地平、尼群地平等，为二氢吡啶类血管高选择性药物。第三代：拉西地平、氨氯地平等，半衰期长，作用持久。15:05钙通道阻滞药(CCB)作用特点:1.阻滞L-型钙通道，使细胞内钙减少，致小动脉平滑肌松弛，外周阻力降低，血压下降。2.硝苯地平（短效制剂）扩张血管，能反射性激活交感神经活性而使心率加快。3.在降压的同时不降低心、脑、肾等重要器官的血流量，还能改善肾血流量，对高血压伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利。15:054.抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度等作用，从而改善组织血流。5.抗心血管重构,对缺血性心肌发挥保护作用长期应用能改善其顺应性，有利于预后。6.不引起脂质、糖耐量的改变，不引起水钠潴留。钙通道阻滞药(CCB)15:05硝苯地平(nifedipine，心痛定)•临床应用：对轻、中、重度高血压均有降压作用，可与利尿剂、β受体阻断药合用，亦适用于合并有心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘、雷诺氏病、高脂血症及恶性高血压患者。目前多推荐缓释片剂（拜心通），以减轻迅速降压引起的反射性交感神经活性增加。15:05氨氯地平（amlodipine，络活喜)•临床应用：作用与硝苯地平相似，但降压作用较硝苯地平平缓，半衰期长达40～50小时，持续时间较硝苯地平显著延长。每日口服1次，具有抗动脉粥样硬化作用。高血压伴有左室肥厚者不作为首选药。15:05钙通道阻滞药（CCB)不良反应引起毛细血管血流的不平衡导致外周组织水肿，（硝苯地平维拉帕米地尔硫卓）可出现头痛、颜面潮红、心悸、踝部水肿，眩晕、乏力等。还可导致水钠潴留，合用利尿药可以减轻。维拉帕米还可引起心动过缓，加重支气管哮喘和心力衰竭等。15:05（四）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ,AngⅡ）可使全身小动脉及静脉收缩，促进血管平滑肌及心肌细胞的生长与增生，促进胶元纤维的合成，因此从循环及组织水平干预RAS是治疗高血压的重点之一。目前临床应用的药物主要是从抑制AngⅠ转化酶和阻断AngⅡ受体（AT1受体）二方面对RAS进行干预。15:051、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI)ACEI类药物的分类：按化学结构不同，可分为三类含巯基类：卡托普利；含羧基类：依那普利、雷米普利；含磷酰基类：福辛普利。15:05卡托普利（captopril,开搏通)【药理作用及作用机制】一、抑制循环组织的ACE高度选择性抑制AngI转变为AngⅡ,从而：（1）扩张血管，降低血压；（2）减少醛固酮所致钠水潴留；（3）降低交感神经兴奋性。15:05二、抑制心血管局部组织的ACE局部组织中的ACE对ACEI更敏感，作用更持久，还能抑制并逆转心血管病理性重构，防止左心室肥厚，改善血管顺应性，防止动脉硬化。这一作用对改善病人预后，提高生存率意义重大。15:05三、抑制缓激肽降解ACE又是激肽酶Ⅱ，抑制ACE可使使缓激肽降解减少,缓解肽可激动B2受体，继而促进NO和前列腺素(PGI2)释放，从而加强扩张血管和降低血压的作用。15:05血管扩张激肽原血压下降前列腺素血管紧张素原肾素AngIAngⅡ血管收缩钠水潴留心血管重构ACE转化酶（激肽酶Ⅱ）ACEI（－）（－）AT1受体阻断剂降解缓激肽NO↑血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药降压机制示意图15:05【临床应用】1.适用于各种类型及不同程度和年龄的高血压；单用无效时加用利尿剂或其他药，疗效增加。特点：1）不引起反射性心率加快，能增加肾血流量；2）长期用药不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，增加机体对胰岛素的敏感性；3）不易产生耐受性；4）减轻并逆转心血管重构，提高病人生活质量，降低病死率。2.治疗CHF的核心药物3.防治糖尿病性肾病及其他肾病,动脉粥样硬化、心肌缺血等。15:05【不良反应】一般发生率较低，病人耐受良好。常见（1）首剂低血压（应从小剂量开始）（2）剧烈干咳此反应可能与缓激肽、P物质及(或)前列腺素在肺内蓄积有关。（3）高血钾见于伴有肾功不全或服用保钾利尿药、补钾及β受体阻断药的患者。15:05（4）影响胎儿发育，甚至胎儿死亡。可能与低血压有关，故妊娠禁忌。（5）其他：皮疹、药物热、血管神经性水肿;味觉异常（卡托普利）蛋白尿、白细胞减少。禁忌证：双侧肾动脉狭窄，孤独肾、孕妇、高血钾患者。15:052、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（AT1受体拮抗剂）由于其对AngⅡ受体的特异性阻断，避免了ACEI的某些不良反应;另外ACEI对组织中AngI经糜酶途径转变为AngⅡ无影响（血管有70%的AngⅡ为糜酶（chymase)催化形成）。15:05氯沙坦(losartan)第一个强效的选择性AT1受体可逆性阻断药【药理作用】一、阻断AT1受体，阻断AngⅡ介导的血管收缩,降低外周阻力;降压、减少钠水潴留并抗心血管重构;二、降低中枢和外周交感神经活性;三、大剂量降低血浆尿酸水平（氯沙坦独有）。15:05【临床应用】1.治疗高血压:可单用或联用2.改善左心室肥厚应用氯沙坦后有利于缓解心肌肥厚。3.治疔充血性心力衰竭可降低心脏后负荷，增加心输出量。15:05【不良反应】1、偶有头晕和与剂量有关的体位性低血压（血浆肾素水平高者易发生）。2.在伴有肾脏疾病和应用保钾作用药物者可出现高钾血症。3.禁用于妊娠患者，因胎儿从4个月起肾脏的灌注依赖于RAS的发育，应用氯沙坦会引起胎儿损伤或死亡。15:05缬沙坦(valsartan,代文)1.在人体组织中的受体亲和力要比氯沙坦强5倍;2.原药发挥作用，无需肝脏代谢;3.降压作用具有良好的量效依赖关系，明显优于氯沙坦，剂量增加，治疔时间延长，降压效果越明显;4.临床应用及不良反应同氯沙坦。15:05第3节其他抗高血压药1.中枢交感神经抑制药控制血管舒缩的中枢抑制性神经元具有咪唑啉I1-受体和肾上腺素α2受体，可被可乐定、甲基多巴激活，从而向外周交感神经发出冲动减少，引起血管舒张、血压下降和心率减慢等。中枢性抗高血压药还可激动外周突触前膜的α2受体，使去甲肾上腺素释放减少，则血管舒张，血压下降。15:05可乐定(clonidine，氯压定)一、药理作用及机制1.作用（1）舒张小A；（2）减弱心功能；（3）抑制胃肠蠕动和分泌。2.机制：（1）激动咪唑啉I1-受体和中枢的α2受体，使外周交感神经活动降低；（2）激动中枢的α2受体可引起镇静；（3）激动脑阿片受体，可产生降压和治疗阿片类药物的戒断症状。15:05二、临床应用1.治疗中度高血压，通常在应用其他降压药无效时使用。2.更适用于合并溃疡病的高血压患者。3.用于控制吗啡类药物的戒断症状。15:05三、不良反应（1）常见嗜睡、口干等中枢抑制作用；（2）出现性功能障碍、直立性低血压、心动过缓；（3）久用致水钠潴留而减弱降压作用，合用利尿药可避免。久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象，如血压骤升、心悸、出汗等，可用α受体阻断药酚妥拉明或再用可乐定治疗。注：禁用（1）CNS处于抑制状态的病人；（2）