ACCAHA他汀治疗新策略

•新指南，妥方案•2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇治疗指南•他汀治疗新策略背景信息NHLBI*和ACC/AHA的分工与合作确保制定指南严谨的流程和内容的科学性ACC与AHA是致力于心血管疾病防治的两个重要的、独立的组织，能够对这些指南的发展进行理想的、合适的专题讨论参与ATPIV的全部16位专家参与了该指南的制定辉瑞公司没有任何程度地参与这项指南的制定*NHLBI：美国国家心脏、肺、血液研究所新指南要解决的三个关键问题：以降低ASCVD事件为最终目的关键问题1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？关键问题3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD-动脉粥样硬化性心血管疾病新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它动脉的血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.TIA-短暂性脑缺血发作新指南，新在哪里？1明确4类他汀获益人群2取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.一，明确了4类他汀获益人群1.临床确诊ASCVD的患者；2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL的患者；3.无ASCVD，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者4.无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.四类他汀获益人群立普妥®具有丰富的临床终点证据4类他汀获益人群立普妥瑞舒伐他汀临床确诊的ASCVD患者ACS：MIRACL1、PROVE-IT2冠心病：TNT3、GREACE4、ALLIANCE5、IDEAL6卒中：SPARCL7——原发性LDL–C升高≥190mg/dL的患者在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人群降低其LDL-C水平8同阿托伐他汀11无临床ASCVD，年龄40-75岁，且LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者CARDS9——无临床ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5%的患者ASCOT10JUPITER121.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-17182.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–5043.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-14354.AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-2285.KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–7796.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-24457.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-5598.立普妥产品说明书.2013年4月12日版9.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–9610.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–5811.可定产品说明书.2011年1月5日版12.RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207与瑞舒伐他汀不同，立普妥®对真实世界的临床实践带来更大影响立普妥®有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新114立普妥®瑞舒伐他汀已经完成的CV终点研究1-1581立普妥®瑞舒伐他汀主要终点阳性的研究1-7,11,1261立普妥®瑞舒伐他汀影响指南的研究16-201.CARDS:ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-96.2.TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35.3.ASCOT:SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-58.4.ALLIANCE:KorenMJ,etal.JAmCollCardiol2004;44:1772-79.5.MIRACL:SchwartzGGetal.JAMA2001;285:1711-18.6.GREACE:AthyrosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-28.7.PROVEIT:CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.8.4D:WannerCetal.NEnglJMed2005;353:238-48.9.ASPEN:KnoppRHetal.DiabetesCare2006;29:1478-85.10.IDEAL:PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-45.11.SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-55912.JUPITER:RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207.13.CORONA:KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-6114.GISSI-HFInvestigators.Lancet2008;372:1231-39.15.AURORA:Fellstr鰉BCetal.NEnglJMed2009;360:1395-40716.GrundySMetal.Circulation2004;110:227-39.17.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36Suppl1:S11-66.18.SmithSCJr.,etal.Circulation2011;124:2458-73.19.FurieKLetal.Stroke2011;42:227-76.20.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2012;60:850-86.针对4类人群直接推荐合适的治疗方案1）临床确诊ASCVD者（如无禁忌症且年龄75岁，启动高强度他汀治疗）2）原发性LDL–C≥190mg/dL者（如无禁忌症，启动高强度他汀治疗）3）糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL者（如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗；如果患者10年ASCVD风险≥7.5%，如无禁忌症，则启动高强度他汀治疗）4）无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5%者（如无禁忌症，启动中等-高强度他汀治疗）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降幅30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准（参见可定产品说明书）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACS稳定性冠心病脑卒中PROVEIT1TNT2ALLIANCE3SPARCL4立普妥®80mgvs普伐他汀40mg立普妥®80mgvs立普妥®10mg立普妥®平均40.5mgvs常规治疗立普妥®80mgvs安慰剂在ASCVD患者中，立普妥®显著降低心脑血管事件16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P0.001主要CV事件25%P=0.02脑卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI脑卒中主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.0031.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–5042.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435.3.KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–7794.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559针对原发性LDL-C升高≥190mg/dL的患者：立普妥®降脂幅度可达60%立普妥®40-80mgLDL-C降低50-60%1.立普妥产品说明书.2013年4月12日版注：原发性LDL-C升高≥190mg/dL的患者多是家族性高胆固醇血症患者，在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持立普妥®用于此类人群降低其LDL-C水平CARDS：专门针对糖尿病伴有高胆固醇血症的研究立普妥®显著降低糖尿病患者CV事件ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中LDL-C基线水平116mg/dL立普妥®10mg/dvs安慰剂37%P=0.001脑卒中48%P=0.016卒中主要心血管事件卒中冠心病针对无冠心病+多种危险因素的高风险人群：立普妥®显著降低心脑血管事件36%27%安慰剂3.0立普妥P=0.0005P=0.0236安慰剂2.4立普妥事件累积发生率(%)冠心病事件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-581.91.7ASCOT：入选高血压伴≥3个CV危险因素的高风险人群，LDL-C基线水平130mg/dL二，不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值缺乏RCT证据证明逐渐增加降胆固醇药物的剂量以达到一个具体的LDL-C或非HDL-C目标会提高ASCVD的结局强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险“治疗达标”这种策略的净获益尚不清楚非他汀类药物治疗——未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险降低的获益或安全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.为何不设LDL-C目标值？以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：1.当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标值。2.我们不知道一个更低的治疗目标值与另一较高的目标值相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。3.没有考虑为了实现特定的目标值，需要多种药物联合治疗带来的潜在不良作用。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明能进一步减少ASCVD。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.为何不设LDL-C目标值？•RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐