重症患者不监测胃残余量

重症患者不监测胃残余量病例介绍：患者XXX，男，脑梗死收住院第8天，患者昏迷，吸氧、留置胃管，医嘱给予肠内营养液1500ml鼻饲泵入，责任护士评估后以80ml/h鼻饲泵入，每4小时监测胃残留量，胃残留量超250ml即停止营养液泵入，近两日24小时泵入营养液1100ml，未达到医嘱要求摄入量。01背景现况调查展望020403重症患者不监测胃残余量目录背景1延时符延时符背景危重症患者早期实施肠内营养，有利于保护肠黏膜的完整性，提高机体免疫功能和生存率。肠内营养（EN）具有维持机体肠黏膜屏障和免疫功能，减少内毒素释放和细菌移位，调控全身炎症反应等优点，是目前公认的首选营养支持方式。如何指导肠内营养的进行，保证有效、合理的营养摄入，又最大限度降低EN并发症，如腹泻、腹胀、反流、吸入性肺炎等，需要不断深入研究。延时符背景临床上，胃残余量（gastricresidualvolume,GRV）常用来评估肠内营养耐受性和监测胃排空，并指导危重患者EN的速度及量。目前对GRV的研究主要针对人群是早产儿与危重症患者，普遍认为监测早产儿GRV对肠内营养及降低并发症发生率有指导意义，关于监测危重症患者GRV的临床意义，则存在争议[1]。［1］PERRELLASL,HEPWORTHAR,SIMMERKN,etal.Validationofultrasoundmethodstomonitorgastricvolumechangesinpreterminfants[J].JPediatxGastroenterolNutr,2013,57(6):741-749.延时符背景近几年文献报道中，国外有学者认为危重症患者GRV监测没有必要，并不能减少吸入性肺炎的发生，GRV与危重患者平均住院天数、病死率相关性并不高，相反，会中断患者EN计划，影响患者的正常所需热量摄入[2]。国内也有部分研究表明监测GRV并不能准确反映胃肠道运动情况，还可能会造成不必要的营养供应中断[2]。[2]丁瑜,侯惠如,李英男.肠内营养患者胃残余量监测的研究进展[J].安徽医药,2018,22(2):212-214．现况调查2延时符国外现况Ｍetheny等的１项前瞻性调查结果：监测GRV除了可降低呕吐的发生率，并不能降低肺部并发症、腹泻的发生率，且不能起到改善预后的效果；同时监测GRV会减少患者的营养摄入量[3]。Kuppinger等学者认为对重症监护室内机械通气的患者监测GRV是没有必要的[3]。[3]王濯,沈梅芬.监测胃残余量在危重症患者肠内营养中应用效果的系统评价[J].护士进修杂志,2016,31(5):406-409．国外现况Williams等尝试降低GRV监测频率，结果显示这可减少营养通路的污染、护理人员的体液暴露风险和工作量，但并不会增加患者的并发症发生率、改变预后[3]。Rice指出没有研究明确指出是重要指标，也没有研究说明与耐受性相关，或者多大阈值可避免并发症[3]。国外现况Mentec等发现半数以上呕吐的危重患者，GRV并没有超过150ml，相反，大于的患者只与呕吐相关，并不增加呼吸机相关性肺炎的发生率[3]。Heydari等指出临床GRV的常规监测更多的是沿袭传统经验，而非基于循证研究的支持[4]。[4]周松,王建宁,查丽玲,等.不监测胃残留量对ICU行肠内营养患者影响的系统评价[J].护理学杂志,2017,32(1):91-95.国内现况延时符李亚轻等认为常规GRV监测并不能准确反映胃肠道运动情况，还可能会造成不必要的营养供应中断[5]。[5]李亚轻,赵鹤龄.危重患者胃残余量和促胃肠动力药的应用[J]．中国危重病急救医学.2012,24(9):574—576．国内现况延时符马俊萍等选择重症中机械通气患者30例，采用前瞻性随机自身前后对照实验，通过分析气囊上胃蛋白酶浓度，得出结论GRV与胃蛋白酶浓度呈正相关关系，但相关系数小于0.5，即相关关系并不密切[6]。[6]马俊萍,吕欢,李娜,等.不同肠内营养输注方式引起返流误吸风险的对比研究[J].护士进修杂志,2012,27(16):1451-1453.重症患者不监测胃残余量3延时符重症患者不监测胃残余量延时符2016年，美国肠外肠内营养学会与重症医学会推荐监测胃残余量不再作为ICU护士的常规操作[8]。2013年，在美国医学会杂志上有一篇文章提出胃残余量时代结束的惊人话语。检测GRV是缺乏临床循证研究支持的，其科学性、有效性、安全性不断受到质疑。2013年德国营养医学学会提出对有明确诊断的内科患者，护士可不监测胃残余量[7]。[7]DHALIWALR,CAHILLN,LEMIEUXM,etal.TheCanadiancriticalcarenutritionguidelinesin2013:anupdateoncurrentrecommendationsandimplementationstrategies[J].NutrClinpract,2014,29(1):29-30.[8]MCCLAVESA,TAYLORBE,MARTINDALRG,etal.Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticalcaremedicine(SCCM)andamericansocietyforparenteralandenteralnutrition[J].JPENJParenterEnteralNutr,2016,40(2):159-211.重症患者不监测胃残余量延时符一、胃残余量与其并发症发生率无关大型随机试验证明，胃残余量预测鼻饲并发症的能力非常有限，阈值或高或低对于并发症的发生率并没有区别。不监测胃残余量并不会增加腹泻、反流、呕吐和呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)等发生率。结论监测GRV对防止VAP的发生并无帮助机械通气患者早期肠内营养，无需监测胃残余量ReignierJ,etal.JAMA.2013,309(3):249-256.重症患者不监测胃残余量延时符弊端一弊端二弊端三临床上监测胃残余量常导致肠内营养供给的不适当中止，加速病情恶化，导致住院时间延长约30%。而不监测胃残余量可避免重症病人26％的喂养中断。监测胃残余量的操作，抽吸、回输胃液均对患者有不利影响。对于医护人员来说，监测胃残余量增加了护理时间和成本，增加了无谓的工作量和职业暴露几率。二、监测胃残余量会带来弊端重症患者不监测胃残余量延时符三、胃残余量缺乏统一标准界定值与监测方法在各国指南中没有得到统一。目前国内外有抽胃液、B超等多种方法，但它们的准确性仍有待考证。临床实施中也缺乏系统性的评价体系，病人、操作者、营养液等影响因素众多，护士执行操作的主观性强，易受干扰。重症患者不监测胃残余量延时符综上所述，胃残余量的监测缺乏科学依据，没有充足证据证明它能给鼻饲患者带来益处，相反可能造成营养摄入减少，带来诸多不益。随着循证护理学的发展，不监测胃残余量不仅可以减少对患者的损伤，还可以减少护理工作量，让我们把更多的时间投入到对患者更有意义的事情上。展望4延时符展望延时符一、开展更多大样本、多中心的随机对照实验，对不监测胃残余量提供循证依据。二、目前有关危重症患者肠内营养期间GRV监测的有效性值得进一步研究和探讨，以保证肠内营养的安全性和患者的最大获益。展望延时符三、应开发使用评估胃肠动力更准确简单的新技术，如屈光计检查、呼吸测试、超声波检查等，并验证它们的有效性，从而更好地保证肠内营养的安全。