骨盆后路钉棒系统内固定

骨盆后路钉棒系统内固定InternalFixationofthePosteriorPelvicSpineWithScrewRodSystem安徽医科大学第一附属医院创伤骨科张复文[e-mail]安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文发生率较低而病死率较高：约占全身骨折的0.3%～6%。未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为10.8%，复杂的骨盆创伤病死率为31.1%，开放性达40～70%。并发症多发、严重：骨盆盆内含有脏器、血管与神经等结构H.ClaudeSagi.PelvicRingFractures:RockwoodAndGreen‘sFracturesInAdults,7thEdition.2010:1416.安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文骨盆骨折治疗中的常见问题治疗目标恢复骨盆环的稳定恢复骨盆的完整结构避免畸形恢复下肢长度有效固定早期活动骨盆环不稳----疼痛骨盆骨折畸形愈合---引起的间接疼痛---功能障碍最根本问题：复位+固定安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文脊柱钉棒系统的特点生物力学性能好固定牢靠术中有良好的操作性撑开抱紧加压安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【解剖要点】1.力学特点2.盆腔脏器3.循环丰富动脉:髂内动脉骶中动脉痔上动脉静脉:伴行静脉静脉丛【骨盆解剖】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【解剖】髋骨：髂骨、耻骨、坐骨经Y形软骨融合而成骶骨安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【解剖】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文骨盆边缘许多肌肉、韧带附着，起到稳定骨盆的作用。骨盆内有脏器、血管、神经等组织【解剖】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【原因】交通肇事约60%高处坠落约30%安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【分类】（一）按骨折部位分类骨盆边缘撕脱骨折：髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节髂骨翼骨折安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文骶尾骨骨折骨盆环骨折：多为多处骨折，高能量损伤，并发症多见。【分类】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【分类】（二）按骨盆环的稳定性分类（Tile1988）安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【分类】A型：稳定性骨折安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【分类】A型：稳定性骨折B型：垂直稳定、旋转不稳定骨折安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【分类】A型：稳定性骨折B型：垂直稳定、旋转不稳定骨折C型：旋转与垂直均不稳定骨折安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【分类】（三）按暴力的方向分类(Young＆Burgess)侧方挤压损伤LC前后挤压损伤APC垂直剪力损伤VS混合暴力损伤CM安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【分类】（四）AO/OTA综合分类：安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文骨盆骨折后的评估◇反复多次检查患者生命体征（血液动力学）◇详细的临床查体（骨盆的稳定性，合并骨盆周围损伤，尿道损伤）◇骨性结构的影像学评估安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文骶髂关节复合体损伤的手术指征下肢内旋畸形致外旋障碍＞30⁰或者内旋障碍者骶髂关节分离＞0.5cm其他C型骨折，SIJ脱位，经髂骨不稳定（涉及髂骨）骨折，单纯骶髂前后韧带损伤MattaJM，TornettaPⅢ.Internalfixationofunstablepelvicringinjuries［J］.ClinOrthopRelatRes，1996，(329)：129--40.安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文Matta等提出的标准是根据3个位置的骨盆平片(前后位、入口位和出口位)上骨折最大移位距离•优≤4mm•良5～10mm•中10～20mm•差20mmMattaJM，TornettaPⅢ.Internalfixationofunstablepelvicringinjuries［J］.ClinOrthopRelatRes，1996，(329)：129--40.骨盆骨折复位的评价与标准安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文复位不良----临床效果差的最重要原因之一随着移位的增大，发生疼痛的可能性提高，以移位1cm以上更为明显SevkiKabak.FunctionalOutcomeofOpenReductionandInternalFixationforCompletelyUnstablePelvicRingFractures(TypeC):AReportof40CasesJOrthopTrauma2003;17:555–562安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文常见后环损伤类型及治疗方式骶骨骨折髂骨骨折骶髂关节脱位•骶髂螺钉•钢板（前路，后路）•骶骨栓•脊柱骨盆固定•以上几种联合严重的脊柱骨盆分离（H型，U型骨折）可采取三角稳定固定L4、L5椎弓根+髂骨螺钉+骶髂螺钉安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文后路S1椎弓根螺钉结合骶骨螺钉固定技术SIJ破裂和骶骨DenisI/II型骨折髂骨后方损伤不可用获得即刻稳定性并维持良好的复位效果在TileC1型骨折中，应用前方钢板和后路S1螺钉固定，两枚S1螺钉比一枚能提供更大最大负荷和循环负荷稳定性安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文后路改良的Gavelston技术--腰髂钉棒内固定适用于腰骶关节不稳定或合并骶髂关节复合体损伤，特别是伤侧半骨盆上方移位者髂骨后方损伤不可用获得即刻稳定性并维持良好的复位效果PeelleMW1,LenkeLG,BridwellKH,SidesBComparisonofpelvicfixationtechniquesinneuromuscularspinaldeformitycorrection:Galvestonrodversusiliacandlumbosacralscrews.Spine(PhilaPa1976).2006Sep15;31(20):2392-8;discussion2399安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文辅助检查骨盆正位X片是最基本和重要的检查【临床表现】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文急诊应作AP位X线片进一步分类应作出口位，入口位。入口位出口位安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【临床表现】辅助检查CT扫描必不可少，是诊断的金标准。CT、螺旋CT严重复杂病例手术治疗方案安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【临床表现】辅助检查MRI有神经损伤征象时超声和诊断性腹腔穿刺灌洗明确腹腔内出血腹腔穿刺灌洗应选脐上进针点安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【治疗】原则优先处理直接危及生命的外伤或并发症全身稳定后根据骨盆骨折的具体情况及时处理安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【合并伤与并发症的治疗】1.大出血与休克—治疗方法（1）按失血性休克治疗（2）有效控制出血：a.C型钳、外固定架或充气式抗休克裤严重粉碎性骨折忌用外固定架抗休克裤放气之前，须充分恢复血容量b.超声及腹穿阳性者，应进行剖腹探查安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【合并伤与并发症的治疗】1.大出血与休克—治疗方法c.血管造影及选择性血管栓塞—小血管d.合并大血管损伤，一经诊断明确，应紧急处理，边输血边探查。髂外动脉损伤应予以修复髂内动脉及主要分支损伤，必要时可予以结扎e.腹膜后血肿切勿轻易切开止血，否则可造成难以控制的出血，导致死亡。安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【合并伤与并发症的治疗】2.尿道损伤试行导尿，成功可保留尿管2周，否则需手术探查、尿道会师。3.膀胱破裂应尽早探查，行膀胱修补及造瘘术。4.直肠损伤应及时行剖腹探查，结肠造瘘，损伤裂口缝合或引流。安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【合并伤与并发症的治疗】5.阴道损伤应早期由妇科医师修补缝合。6.神经损伤多为挫伤,观察3～6周不恢复者，行神经探查松解术。安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文稳定前环B型和C型骨折在初期评估时难以分辨特别是较小移位的侧方挤压伤患者进一步评估是重要的【B型骨盆骨折的治疗】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文外固定在急诊救治不稳定骨盆骨折是有益的某些类型的骨盆骨折可采用外支架（旋转不稳定骨折，开书样损伤）【内固定及外固定的选择】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文解剖复位前后环，早期功能锻炼，避免并发症发生固定方法因骨折类型不同而有所不同骨盆手术是复杂的创伤手术，属“专家级”手术详细分析每一个病例，制定个体化的方案手术时应依靠病人的全身状况而定血液动力学稳定的患者，伤后14天内应完成手术，最好在7天内【C型骨盆骨折的治疗】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文严重合并伤抢救期间外固定架临时固定全身情况及血流动力学稳定后•积极手术治疗：内固定或外固定•早期床上活动：术后8～12周，方能负重活动。【C型骨盆骨折的治疗】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文骶骼螺钉固定6.5或7.3mm松质骨螺钉安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文女性,24岁,车祸伤,右骶骨骨折,双侧耻骨上下支骨折.经后路切开复位，骶（椎弓根螺钉）髂（髂骨钉）钉棒内固定Case1安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文女，26岁，车祸伤致全身多发伤，61-C2.3侧方挤压型（LCⅢ型）骨折分型（Tile1988）B3/C3型?3DCT及3D打印技术在复杂骨盆骨折诊治中的应用Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文术前计划Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文术前计划术前计划Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文术前计划Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文手术方式：后路骶1髂钉棒内固定+前方Stoppa入路切开复位钢板内固定Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文手术方式：后路骶1髂钉棒内固定+前方Stoppa入路切开复位钢板内固定Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文手术方式：后路Galveston法骶髂钉棒内固定+前方Stoppa入路切开复位钢板内固定Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文Case2安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文Case3女，70岁，61-C2.3安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文后路改良Galveston法骶髂钉棒内固定前方外固定支架固定安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文具有良好的生物力学性能及很好的手术操作性骶髂关节复合体损伤／骶骨骨折的C（C1.2合并骶髂关节骨折脱位，C1.3合并骶骨骨折，C2.3，C3.3）型骨盆骨折能取得足够的复位，最大程度恢复骶髂关节复合体的解剖关系及提供牢固有效的内固定，能较好地恢复骨盆的稳定性腰/骶髂骨钉棒固定系统【小结】安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文【小结】解剖复位前后环，早期功能锻炼，避免并发症发生固定方法因骨折类型不同而有所不同骨盆手术是复杂的创伤手术，详细分析每一个病例，制定个体化的方案手术时应依靠病人的全身状况而定血液动力学稳定的患者，伤后14天内应完成手术，最好在7天内安徽医科大学第一附属医院骨科一病区张复文