GRACE危险分层与ACS患者的抗血小板治疗策略

GRACE危险分层与ACS患者的抗血小板治疗策略河北省人民医院郭艺芳关于ACS患者心血管风险分层ACS患者发生不良事件的危险性较高，但不同基线特征患者的危险性存在明显差异对ACS患者进行准确的危险分层是制定治疗决策的重要前提，国内外指南均强力推荐目前针对心血管病患者有数种危险评估系统（TIMI评分，PURSUIT评分，等），但对于ACS患者的评估效能较差ACS危险分层——一项必须做而没有做的工作PURSUIT评分系统（人工评估）PURSUIT(0–18)Age,separatepointsforenrolmentdiagnosisDecade[UA(MI)]5018(11)6019(12)7011(13)8012(14)SexMale1Female0WorstCCS-classinprevious6weeksNoanginaorCCSI/II0CCSIII/IV2Signsofheartfailure2ST-depressiononpresentingECGTIMI评分系统（人工评估）TIMI(0–7)Age≥65years1≥3riskfactorsforCAD1UseofASA(last7days)1KnownCAD(stenosis≥50%)11episoderestanginain24 h1ST-segmentdeviation1Elevatedcardiacmarkers1GRACE评分系统是ACS患者危险分层的最佳方法建立在100余项研究基础之上，预测效能经过充分论证受试者来源于临床注册数据库，最能代表“真实世界”的患者特征所依据的指标容易获得（年龄、心衰史、心梗史、静息心率、收缩压、ST段改变、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治疗等）GRACE注册研究主要结果回顾GRACE注册研究的特点急性冠状动脉事件全球注册研究（GRACE）（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）由多国不同级别的医疗机构参与的注册研究涵盖各种类型的急性冠脉综合征患者统一的病例入选标准包括院内信息以及6个月随访信息严格的质量控制体系研究结论更能体现真实世界的实际情况GRACE研究目的探寻改善ACS患者预后的最佳途径探讨ACS患者院内与出院后的最佳诊断、治疗与危险评估策略为未来的研究提供新思路GRACE研究设计共14个国家约100家医疗机构参加–欧洲,北美&南美,澳大利亚&新西兰包括社区医疗机构与大型医疗中心所纳入的患者均具备诊断冠心病的明确证据每家机构入选每个月所收治的前10-20例连续病例约100家医疗机构，每年共纳入约10000例ACS患者各国参与研究的医疗机构数目阿根廷6澳大利亚7奥地利6比利时6巴西7加拿大6法国6德国5意大利5新西兰2波兰6西班牙4英国5美国18入选患者情况共入选70,359例患者85%的患者完成了为期6个月的随访Q4-2007GRACE主体研究入选患者与完成6个月随访的患者数量2411115431945328699384445608162932703594814054848276182030336883132456689444532335044101000020000300004000050000600007000080000199920002001200220032004200520062007年度病例数入选人数完成随访人数34%29%31%7%0%10%20%30%40%STEMIUANSTEMI其他患者(%)受试者的诊断分型STEMI=ST段抬高心肌梗死，UA=不稳定性心绞痛，NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死841.3530.9320.505101520死亡严重出血卒中Patients(%)STEMI(13,862)NSTEMI(11,316)UA(12,509)院内不良事件发生情况院内不良事件发生情况（根据年龄分组）04812死亡严重出血Patients(%)高龄患者(=75)一般老年人(65-75)10.75.64.05.60.00010.0001LankesWetal.EurHeartJ2002;23(AbstrSuppl):502.住院患者转归情况STEMINSTEMIUA死亡8%5%3%出院77%78%87%转院10%12%9%其他6%6%2%随访6个月时不良事件发生率*STEMINSTEMIUA死亡5%(480/9414)7%(496/7977)6%(349/9357)卒中1%(110/9173)1%(103/7749)1%(79/9176)再住院18%(1619/9147)21%(1501/7721)21%(1761/9150)*除外住院期间所发生的不良事件GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.16.29.35.014.78.07.115.78.36.105101520心导管术PCICABGPatients(%)STEMI(5,476)NSTEMI(5,209)UA(6,149)出院至随访6个月时介入与手术治疗情况ScheduledandunscheduledproceduresGoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.123171332081.5200102030死亡卒中因心脏事件急诊入院Patients(%)STEMI(2075)NSTEMI(1856)UA(2883)从入院到出院后6个月时累积不良事件发生率50607080901000123456出院后时间（月）%存活率STEMINon-STEMIUA不同亚组患者出院6个月后存活率GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.“低危”ACS患者的转归有不稳定性心绞痛症状，无心电图动态演变，无肌钙蛋白升高，无心律失常与低血压——被认为“低危”6个月转归:–23%再次住院–12%血运重建–3%死亡“低危”患者危险性并不低！Devlinetal.EurHeartJ2001;22(AbstrSuppl):525.错过最佳再灌注时机的患者比例ST段抬高或LBBB,发病12小时,无禁忌症ANC(%)US(%)AB(%)EUR(%)n269327339739PCI1.117.713.916.2溶栓66.930.653.149.4PCI+溶栓2.218.75.04.9无再灌注29.733.028.029.5AB=阿根廷/巴西;ANC=澳大利亚/新西兰/加拿大,EUR=欧洲;US=美国EagleKAetal.Lancet2002;359:373-7.373313921785892301565912493995020406080100PCIGPIIb/IIIa低分子肝素阿司匹林Patients(%)美国澳/新/加欧洲阿根廷/巴西抗栓与抗血小板治疗情况BudajAetal.AmHeartJ2003;146:999-1006.接受有效治疗的情况93%81%64%70%78%71%57%89%0%20%40%60%80%100%阿司匹林b-阻滞剂ACEI再灌注他汀%有效治疗院内出院后14%PCI56%溶栓n=5,373n=4,480n=3,254n=1,963n=4112GrangerCBetal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):503A.出院时接受治疗情况475394495793545094532693020406080100ACEI他汀抗栓/抗凝Patients(%)美国澳/新/加欧洲阿根廷/巴西**P0.01AT/AC,antithrombinoranticoagulantFoxKAAetal.EurHeartJ2002;23:1177-89.院内死亡率5.832.102468CK2xULNTroponin–CK2xULNTroponin+CK2xULNTroponin–CK2xULNTroponin+OddsRatio(1.6-5.7)(0.6-7.4)(3.3-10.1)*OR&95%CI*p0.05n=900n=124*GoodmanSGetal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A.n=1111ULN=正常上限，Troponin=肌钙蛋白77.818.174.518.570.318.369.525.4020406080100冠心病史无冠心病史Percentage澳/新/加欧洲南美美国入选研究前ACS患者长期应用阿司匹林情况先前阿司匹林对有冠心病史的ACS患者院内死亡率的影响阿司匹林的影响:–STEMI0.52(0.44,0.61)*–死亡0.69(0.5,0.95)**15285832629457020406080STEMINSTEMIUA死亡先前应用阿司匹林先前未用阿司匹林*用年龄、性别、既往病史、入院前治疗、院内治疗校正**用上述因素加心肌梗死类型校正阿司匹林的影响:–STEMI0.35(0.30,0.40)*–Death0.77(0.55,1.07)**253144551272360204060STEMINSTEMIUA死亡先前用阿司匹林先前未用阿司匹林阿司匹林对无冠心病史的ACS患者院内死亡率的影响*用年龄、性别、既往病史、入院前治疗、院内治疗校正**用上述因素加心肌梗死类型校正020004000600080001000012000140001600018000先前应用他汀先前未用他汀院内服用他汀院内未用他汀ACS患者中他汀的应用情况Ann.InternMed.2004;140:856-866.是否应用他汀对院内转归的影响终点仅入院前用他汀入院前与院内仅院内应用他汀均用他汀死亡1.39(0.91,2.14)0.20(0.16,0.25)0.38(0.30,0.48)心梗复发0.69(0.43,1.11)0.90(0.75,1.07)1.22(1.08,1.37)卒中1.08(0.43,2.73)0.68(0.42,1.12)0.80(0.57,1.14)复合终点1.02(0.74,1.41)0.66(0.56,0.77)0.87(0.78,0.97)*与从未接受他汀治疗者相比Ann.InternMed.2004;140:856-866.伴新发房颤的ACS患者住院期间发生不良事件的的校正风险比00.511.522.533.54风险比严重出血卒中心脏骤停肺水肿休克死亡房颤较好房颤较差AmJCardiol2003;92(9):1031-6心衰对住院期间ACS患者死亡率的影响1102075岁65-74岁55-64岁55岁3.1(2.4,3.9)3.3(2.3,4.8)5.0(2.9,8.3)10.1(5.3,19.2)死亡风险低死亡风险高*与无心衰者相比Circulation2004;109:494-499.入院时有无心衰对ACS患者6个月死亡率的影响Circulation2004;109:494-499.伴或不伴心衰的ACS患者死亡率分组伴心衰不伴心衰全部患者12.0%2.9%STEMI16.5%4.1%NSTEMI10.3%3.0%不稳定性心绞痛6.7%1.6%Circulation2004;109:494-499.接受PCI治疗者的6个月生存率死亡率:+GP+stent7.3%+GP–stent12.8%-GP+stent6.7%-GP–stent14.4%MontalescotGetal.CatheterCardiovascInterv2003;60:360-7.增加心梗患者出院后死亡风险的因素影响因素STEMINon-STEMI年龄(岁)HR95%CIHR95%CI65-743.482.00-6.062.171.27-3.72758.955.28-15.205.303.19-8.80既往史心衰2.211.61-3.042.201.71-2.84心肌梗死1.691.28-2.22TIA/卒中1.371.03-1.84院内合并