XXXX-11-2-马长生-心房颤动治疗策略的评价

首都医科大学附属北京安�医院��生心房颤动治疗策略评价Feinberg,ArchInternMed1995;155:46930,0005-9USPopulation年��人口(x1,000)510-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4450-5460-6470-7480-8490-9445-4955-5965-6975-7985-8995AFP人口(x10)010,00020,0005000AFPopulation400300200100AF发病率随年龄增长而增加中国已步入老龄化社会中国人口老�化�展����研究�告NVAF：全球流行性疾病America3,000,000Tobe3-4foldsin2050WesternEurope4,500,000China6,000,000Japan1,500,000Singh,EHJ2008;10:H2HuD,JACC2008;52:865北京地区NVAF卒中率1.03.14.07.91.65.18.87.70123456789106060-7071-8080AgeAnnualincidence(%)LowriskHighrisk��生,中�心血管病�志2002;30:165房颤增加卒中率和死亡率增加卒中率2-7倍增加死亡率约2倍Fuster,Circulation2011;123;e269FM=Framinghanm;RH=regionalheartstudyWh=whitehall;FMO=Framinghanmoverall年卒中率与房颤类型无关JACC2000;35:183阵发性AF持续性AF年卒中率(%)低危中危高危1086420死亡率和临床事件与症状无关有症状AFvs无症状AFAmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34�生率（%）�床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心��停预防房颤卒中的临床研究62%22%Hart,AnnInternMed1999;131:492华法林阿司匹林近期心衰史CHF高血压病史HP75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStrokeAF卒中危险分层CHADS2积分11112危�因素�分CHADS22，需OAC�防血栓栓塞并�症！Gage,JAMA2001;285:2864高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：75�、高血�、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74�、冠心病、甲亢无危�因素：ASA81-325mg1个中危因素：ASA81-325mg或�法林1个高危或1个中危因素:�法林2011ACCF/AHA/HRS指南AF抗栓治�原�房�卒中危�分�CHADS2�分CHADS22需OAC预防血栓栓塞并发症?Gage,JAMA2001;285:2864危险因素CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功能障碍(C)11高血压（H）11年龄75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/栓塞史（S）22血管疾病（V）-1年龄65-74（A）-1性别（女性）（Sc）-1总积分692010ESC指南OAC应用范围扩大2010ESC指南OAC应用范围扩大CHADS2-VASc�分抗栓建�2OAC1OAC或者阿司匹林；首�OAC0阿司匹林或不需抗栓；首�不需抗栓CHA2DS2-VASc较CHADS2增加抗凝率50%SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7,329例Lip,Stroke2010;41:2731ACCP9CHADS2积分和抗栓CHADS2积分治疗建议0不抗栓orASA1抗凝治疗2抗凝治疗You,Chest2012;141:e531SHAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分�分≥3分，提示出血高危！�警惕，并定期��EurHeartJ2010;31:2369小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中疗效及安全性均不优于对照组JapanAFStrokeTrial治��：426例�照�：445例由于��主要�点事件无差�，��提前�束Sato,Stroke2006;37:447阿司匹林预防高危AF卒中无效丹麦队列研究(n=132,172)(1.73–1.90)(1.06–1.23)(1.78–1.95)Olesen,ThrombHaemost2011;106:739INR控制不佳致卒中风险升高INR达标时间减少,卒中风险增高0.60.70.80.91.0050010001500至卒中��（天）累�生存率（%）INR����71%-100%61%-70%51%-60%41%-50%31%-40%30%NowarfarinMorgan,ThrombRes2009;124:37实际接受华法林治疗比例低55545165524164050100接受�法林比例（%）ATRIA11,082NABOR945Hylek等405Medicare17,272Walker等116,969Williams等50,071EHS2,706适合�法林治�的AF中�41%-65%��接受华法林停药率逐年增高30%房颤患者接受华法林治疗1年内停药40-64�75-79�65-69�80-84�70-74�85�020406080100患者比例(%)0246年(�始使用�法林后的��)使用�法林的各年��患者比例Gallagher,JThrombHaemost2008;6:1500地区北美南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲中心（个）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房颤REGISTRY研究47个国家；163个中心；15174例患者ESC2011ESC2011CHADS22者OAC服用率有房颤史，CHADS22OAC*P0.005vs.北美*****不同地区的INR达标情况基于最近三次INR（%）P0.005vs.北美*******ESC2011中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST研究62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%Gao,IntJStroke2011;10:1747新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII��蛋白��蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制�利伐沙班阿�沙班DU-176bYM150注射�接Xa因子抑制���肝癸�Idraparinux�比加群APCsTM(ART-123)RELY研究：达比加群降低栓塞风险Connolly,NEJM2009;363:187514.7416.56事件/数量:1754/60151993/60762166/6022�比加群110mgBID�比加群150mgBID�法林01025�体出血事件(%/年)2015518.37RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%Connolly,NEJM2009;363:1875RELY:达比加群降低出血事件01234560120240360480600720840960No.atrisk:利伐沙班69586211578654684406340724721496634�法林70046327591155424461347825391538655华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:0.001天事件�生率(%)利伐沙班利伐沙班华法林事件发生率%1.712.16ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞风险Patel,NEJM2011;365:883阿�沙班212pts,1.27%/yr�法林265pts,1.60%/yrHR0.79(95%CI,0.66–0.95);P=0.011No.atRiskApixaba912087268440605134641754Warfarin908186208301597234051768P0.00121%RRR阿哌沙班降低栓塞风险ARISTOTLE研究Granger,NEJM2011;365:981No.atRiskApixaban908881037564536530481515Warfari90527910733551962956149131%RRRGranger,NEJM2011;365:981阿派沙班327pts,2.13%/yr�法林462pts3.09%/yrHR0.69(95%CI,0.60–0.80);P0.001阿哌沙班降低大出血风险ARISTOTLE研究P0.0010369121821ASAApixabanP0.001月ASA27912720254121241541626329Apix2809276125672127152361735354%AVERROES研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林Connolly,NEJM2011,364:806HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57AVERROES研究大出血Connolly,NEJM2011,364:806年致命出血率华法林vs.达比加群vs.ASA1.Connolly,NEJM2011;364:8062.Connolly,NEJM2009;360:1;3.Eikelboom,Circulation2011;123:2363注意：非�法林、�比加群和阿司匹林之�直接比�NOAC好华法林好NOACvs.华法林所有卒中缺血性卒中出血性卒中Miller,AJC2012;110:453ESC2012指南关于NOAC更新内容证据等级患者具有OAC适应证，无法维持INR2-3(因华法林副作用、不能或不愿意监测INR)IB建议患者服用OAC时，首选NOACIIaB达比加群多数患者150mgbid；年龄大于80岁，服用相关药物（如维拉帕米等），高出血风险和中度肾功能受损110mgbid（CrCl30-49mL/min）IIaC利伐沙班常规20mgqd，中度肾功能受损者15mgIIaC服NOAC者每年需作至少一次肾功能检查，肾功能障碍者，每年肾功能检查2-3次IIaBONAC不推荐严重肾功能受损者（CrCl小于30mL/min）IIIA临床试验中OAC停药率依然较高�比加群150mgbid�法林1年�停�16%10%2年�停�21%18%消化不良11.3%5.8%利伐沙班20mgQd�法林停�24%22%阿派沙班20mgQd�法林停�25%28%DatafromRELY,Rocket-AFandARISTOTLEstudyIII�AAD目前被��是安全的，事�并非如此III�AAD增加AF死亡率和住院率期待等效但更安全的AADCoceani：AADin2012:Timetoopenoureyes!Saksena,JACC2011;58:1975Coceani,JACC2012;59:1039AAD增加AF心血管住院风险P=0.02P0.001P=0.1�合�点增加主要因心血管住院��增加：���HR=1.36索他洛�HR=1.364P=0.03P=0.56P=0.67Saksena,JACC2011;58:1975律率之争，波澜再起？26130例AF住院患者随�3.1年��死亡率�律（6402例）48.3%•室率（19728例）50.1%•前4死亡率相�第5年和8年�，�律控制略�于室率控制Ionescu-Ittu,ArchInternMed2012;172:997环肺静脉线性消融阵发AF:导管消融优于AADWilber,JAMA2010;303:33319个中心，167例病人2:1随机接受�管消融或AAD治�，