癌痛病例分享

规范化治疗癌痛----案例分享背景病例简介癌痛的流行病学在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：1.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究•全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛人数达600多万，癌痛发生率约50%WHO•31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1EPIC•每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%2中国1.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究癌痛是恶性循环向亲友、环境“辐射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——恶性循环！•食欲不振，•营养不良•睡眠障碍,消瘦•工作能力下降或丧失•活动能力下降•免疫力低下，易感疾病进展身•药物的依赖感，•对家人过度依赖丧失尊严•疼痛导致焦虑等负性情绪•痛域下降•疼痛常导致对肿瘤的过度医疗•浪费医疗资源心•无痛是人与生俱来的基本状态，基本权利，基本要求无痛活动无痛休息无痛睡眠现代医学在止痛领域的进展•PatyickWall和RonaldMelzack于1965提出的闸门控制学说（GateControlTheory）•WHO癌症三阶梯止痛治疗指南（1986）•NCCN疼痛治疗指南•国际疼痛研究协会和及多种学术团体•期刊杂志•国际间的交流与合作•国内止痛理念的普及和发展。我国癌痛治疗面临的问题（-）•癌痛评估不充分，盲目治疗•给药途径、药物选择比较随意•止痛治疗缺乏短效滴定阶段•爆发痛的治疗有待规范•对止痛药副作用的预防、治疗不规范•对协同镇痛药物缺乏使用经验•把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛“忍痛”文化和传统观念•能忍则忍，忍不住再吃止痛药•杜冷丁是最好止痛药•尽量不要或少用吗啡，以免成瘾•一旦用上吗啡，就需终身用药•吗啡的用药量应严格控制•患者治疗效果不错，不应该有疼痛•单吃一种止痛药即可，止痛药物不能和镇静药合用我国癌痛治疗面临的问题（二）阿片类药物滴定的常用方法名称方法优势不足NCCN短效阿片类药物滴定方法5~10mg吗啡起始，即释吗啡滴定简单，方便起效快药物代谢快，血药浓度有波动频繁给药，降低患者依从性给药次数多，增加医务人员工作量以奥施康定(羟考酮缓释片)为背景的滴定方法10mg奥施康定起始，即释吗啡滴定奥施康定快速起效，持续强效简化治疗，提高疗效不同阿片类药物剂量需转换以缓释阿片药物为基础的滴定方法直接启动口服缓控释阿片类药物(羟考酮)和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed19982010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。利用奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及该患者，既往氨酚羟考酮，含羟考酮5mg，滴定更方便，副作用更易掌握。病例简介•倪XX，男，39岁。长安区农民。•住院号：764962•主诉：上腹部伴腰背部疼痛、腹胀4月。•辅助检查：上腹部增强CT：胰头钩突增大，肠系膜上动脉、下腔静脉与胰腺钩突之间可见大小约26.6×28.6mm结节，考虑胰头癌。肿瘤标志物：CA19-93637u/ml。病例简介•辅助检查：CTA提示：胰腺钩突占位，考虑胰腺癌可能。肠系膜上动脉与病变相邻，肠系膜上静脉与病变相邻，相邻段肠管变窄，受侵？术中所见：胰腺钩突部5×6cm质硬结节。与周围组织关系密切，肝十二指肠韧带上段可见肿大淋巴结。肝左叶结节。病理：低分化侵润性癌组织。•剖腹探查后未切除肿瘤，仅行胆肠吻合术。术后2周欲求放疗入科。•目前疼痛治疗：氨酚羟考酮片，6小时一次。•疼痛性质：癌痛神经病理性疼痛•疼痛评分，服药后4小时内4-6分，4小时后8分。病例简介三阶梯五原则止痛口服首选按时给药按阶梯给药个体给药剂量滴定方法注意具体细节副作用防治。疼痛的临床评估了解患者疼痛强度选择哪种止痛药止痛过程中判断药物剂量够不够关心患者，了解睡眠情况及生活质量。疼痛评估原则相信患者主诉全面评估疼痛动态评估疼痛癌痛患者重度疼痛需阿片类药物止痛具体实施：•与患者及家属沟通分析疼痛性质，疼痛原因，•告知患者止痛必要性•告知服药作用及可能出现的副作用•签署止痛药物同意书•利用床头脸谱图确定疼痛评分•填写疼痛评估表，疼痛治疗表。•下医嘱、拿药、告知服药方法，服药过程中需要滴定•定期根据疼痛评分调整用药。•用药过程中密切观察副反应，及时预防治疗。药物具体使用：•时间NS评分使用药物使用剂量•入科时8分奥施康定10mg•7小时后7分吗啡注射液10mg•12小时后6分奥施康定20mg•24小时后4-5分奥施康定30mg•36小时后2分奥施康定30mg•48小时后2分奥施康定30mg•60小时后（放疗）4分奥施康定40mg•…………..•维持口服40mg，未再出现爆发痛。服用至今1周未出现便秘等副作用。0-12h12-24h24-36h36-48h48-60h60-72h•癌痛一个沉重的话题•让癌症患者无疼痛一个急迫的目标•三阶梯止痛一个行之有效的止痛措施•阿片类控缓释制剂一个可靠止痛的有力武器•目标：规范治疗癌痛，让所有癌痛患者：无痛活动无痛休息无痛睡眠