急重症-液体复苏晶体还是胶体？

液体复苏：晶体还是胶体？急重患者液体治疗的必要性•重危病人液体不足普遍存在–美国大手术或心脏手术后50%不足–严重感染80%不足•液体不足，导致低灌注，诱发MODS的重要因素急重患者液体治疗的必要性•血容量不足•绝对•相对（脓毒症、右室心梗）•休克：扩容是第一目标•持续的丢失•发热（1℃→10%）•引流、出血、气管切开…•生理的需要•进食障碍•胃肠功能降低0.9%NS高渗盐水低渗盐水0.45%乳酸林格氏液醋酸林格氏液胶体液全血红细胞血浆(浆蛋白)天然胶体明胶类低右淀粉类晶体液血/成分血人工胶体白蛋白治疗液体的种类•晶体渗透压280-310mmol/L维持细胞内外水平衡（Na+K）×2+BS（血糖）+BUN（尿素氮）•胶体渗透压1.5mmol/L维持血管内外水平衡血浆渗透压ICFECFPlasICFECFPlas晶体胶体晶胶血管内外分布的差异晶体自由透过血管，75-80%分布到组织间隙，20-25%的在血管内胶体不透过血管，几乎全部在血管内晶体血管内外分布的差异晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易致组织水肿天然胶体——白蛋白•贡献血液中80%的胶体渗透压–COP—调节血浆容量与组织液的平衡–5%albumin与血浆胶体渗透压等同•扩容效力：并不优于其他人工胶体•安全性：无肾损害，“最安全”的胶体•系列指南推荐：2012SSC、ESICM•其他应用：肝功能不全纠正低蛋白血症02040608010012014001357911时间（h）相对血容量%10%HAES6%HAES白蛋白明胶LR白蛋白的争议及进展1998的两个Meta分析Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreviewBMJ1998;316:961.CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewersBMJ1998;317:235.–白蛋白增加6%绝对死亡风险–价格昂贵–不推荐继续使用2004：SAFE研究随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率的影响研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人死亡:白蛋白组726，盐水组729结论：无明显统计学差异（relativeriskofdeath:0.99;95%CI:0.91to1.09;P=0.87）白蛋白的争议及进展2004年：SAFE研究28天的生存曲线（P＝0.87）白蛋白不增加重症病人死亡率，但其疗效并不优于生理盐水白蛋白的争议及进展扩容之外的其他可能原因：–作为生物活性分子的转运蛋白–作为药物的结合体–维持了血浆胶体渗透压–降低了毛细血管通透性–抑制血小板聚集–作为清除自由基的抗氧化剂CritCareMed2011;39:386–391OR0.82(95%CI0.67–1.0,p=0.047)白蛋白复苏降低脓毒症死亡率？白蛋白的争议及进展•随机、多中心、开放标签设计。100个ICUs•脓毒症共1818例，20%白蛋白+晶体vs.晶体•所有患者均按EGDT用晶体液进行复苏，试验组第1天给予300ml20%白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白＞30g/LNEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)白蛋白的争议及进展NEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)ALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)NEnglJMed2014MarALBIOStrialNEnglJMed2014Mar结论：与单纯使用晶体液相比，晶体液+白蛋白并不能改善严重脓毒症患者28天或90天生存率白蛋白对脑外伤患者的影响白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年死亡率TheSAFEStudyInvestigatorsNENGLJMED2007;357:874-884白蛋白增加脑外伤患者颅内压JNeurotrauma.2013Apr1;30(7):512总结-白蛋白的使用建议•安全性等同于生理盐水，是安全的胶体•不改善脓毒症的生存率•适用于伴低蛋白血症的液体治疗•增加颅内压，不适于脑外伤患者•费用较高人工胶体的发展历史1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶右旋糖苷羟乙基淀粉HES70/0.5HAES-steril200/0.52000AClassofItsOwnHES6%130/0.4一代二代三代人工胶体44%30%25%3%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%starchalbumingelatindextran各种胶体的使用情况的全球调查CriticalCare2010,14:R18525个国家，391个ICU，5,274例患者的调查人工胶体的优点扩容能力强大02040608010012014001357911时间（h）相对血容量%10%HAES6%HAES白蛋白明胶LR-短时间内，以较少的量维持血流动力稳定-无传染、相对白蛋白廉价人工胶体的优点相对晶体，更有效改善微循环AnesthAnalg2001;93:405-409脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环毛细血管灌注的比例微血管血流指数有灌注的毛细血管密度JCritCare.2010Dec;25(4):659BritishJournalofAnaesthesia.2011107(5):693–702锐伤锐伤钝伤钝伤RIFLE创伤出血性休克：羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？影响凝血–右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板–琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程–羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过程和小板功能–对凝血功能的影响：右旋糖酐羟乙基淀粉明胶人工胶体的缺点过敏反应–明胶：组胺释放–右旋糖酐：抗原抗体反应–羟乙基淀粉：罕见法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例人工胶体的缺点人工胶体的缺点肾损伤NENGLJMED2012;367:1901–6650例ICU患者，随机对照试验–6%HES130/0.4VS.0.9%NS–终点：90天死亡率、肾损伤、肾衰竭和肾替代治疗NENGLJMED2012;367:1901-1911人工胶体的缺点–与生理盐水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率–与生理盐水相比，HES增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会HES130/0.4导致ICU患者肾损伤NENGLJMED2012;367:1901-1911HES组肌酐水平显著高于生理盐水组HES组尿量显著少于生理盐水组HES130/0.4导致ICU患者肾损伤羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率–多中心、随机、平行对照、双盲研究–6%HES130/0.42（最大用量33ml/kg）VS醋酸林格氏液–最终纳入798名脓毒症患者–主要终点指标：90天死亡率、90天终末期肾衰竭率NEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.人工胶体的缺点NEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.结果6%HES130/0.42：–增加90天死亡率–增加肾替代治疗2013年系列系统评价和meta分析IntensiveCareMed.2013Jun;39(6):998-1001–无论是脓毒症、ICU其他重危病人，还是围手术期病人，无论与生理盐水、白蛋白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）还是其他人工胶体(明胶、低佑)相比较，羟乙基淀粉均显著增加肾替代治疗风险–羟乙基淀粉还增加了脓毒症患者死亡风险优点：•扩容、有效改善微循环•羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？缺点：•人工胶体导致肾损伤的危险因素：–存在AKI风险:肌酐升高超过1.5倍、GFR降低25%以上、尿量小于0.5ml/kg.h持续6小时–累积剂量:淀粉或明胶，超过33ml/kg.d•2012SSC脓毒症指南不再推荐淀粉类胶体（增加死亡率）（首选晶体、次选白蛋白）总结：人工胶体的优缺点胶体的优点：–扩容效力强大–血管内保留持久–组织水肿发生低–缩短复苏时间–用量不大–改善血流动力学胶体的缺点：–干扰凝血功能–过敏反应–昂贵–降低肾小球滤过率，导致肾损伤–淀粉类胶体不适用于脓毒症休克–传染性可能–高容量负荷，流体压力型肺水肿胶体的优缺点晶体液电解质溶液晶体液葡萄糖液第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液（钠钾镁钙葡萄糖注射液）各种高渗盐水-缺少钾、钙、镁-没有酸碱缓冲系统-氯离子水平明显高于血浆高氯血症代酸（HCMA）抑制心肌增加肺动脉高压减少肾小球滤过率导致凝血紊乱和失血血浆、生理盐水和平衡液的比较生理盐水BritishConsensusGuidelinesonIntravenousTherapyforAdultSurgicalPatientspublishedin2008推荐：由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水，如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃肠减压。生理盐水不再是晶体复苏液的首选乳酸林格氏液的优点含有钾和钙乳酸具有缓冲能力乳酸林格氏液的缺点最大缺点：乳酸（休克慎用、肝功不全、儿童）Cl－含量超过血浆Na+含量偏低渗透压低，脑外伤不利含有Ca2+，大量致高凝血浆、生理盐水和平衡液的比较醋酸林格氏液——第三代晶体液钠钾镁钙葡萄糖注射液电解质配比更接近人体正常ECF组分Na+K+Mg2+Ca2+Cl－渗透压正常ECF1454.111.10~1.34(游离钙)2.25~2.58(总钙)117280~310钠钾镁钙葡萄糖注射液140411.5115304乳酸林格氏液1315.002.0111278钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点代谢过程-速率快:醋酸300mmol/Lvs乳酸50mmol/L-途径：肝外—肾脏、肌肉等各种细胞内代谢不含乳酸，用于肝功能不全，婴幼儿和乳酸代谢障碍(严重休克)的病人优化的缓冲体系：醋酸根和葡萄糖酸根抗酸缓冲能力强，可迅速纠正酸碱紊乱镁离子的重要生理功能：-酶触反应的催化因子-心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子-维持细胞内钾恒定1%的糖可抑制术中的分解代谢不会导致高血糖JAnesth(2010)24:426–431相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧Burns.2010,36:1080-85高渗盐水：3%7.5%优点：快速扩张血管容量使细胞脱水“自体输液”降低ICP对脑外伤患者可能有利阻止NG激活，免疫调节缺点：扩容持续时间短高渗性昏迷高钠高氯血症抽搐心律失常组织坏死过敏反应JAMA.2010;304(13):1455-14641282patientsHS/dextran7.5%HSNSP6月GOSE＜4的比例53.7%54.3%51.5%0.676Survivalat28days74.3%75.7%75.1%0.887高渗盐水并不改善TBI预后目前更多的是探索，临床不推荐常规使用USCommitteeonFluidResuscitationforcombatcasualtiesofInstofMedicineInitialfluidresuscitationofbattlefieldhemorrhage250mlbolusof7.5%saline•合并TBI的钝伤患者，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高渗盐水，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（2B）•血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C）•高渗盐水:7.5%NS4mL/kg高渗盐水的建议葡萄糖水与低渗盐水•5%GNS–葡萄糖被代谢后，余下的自由水通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比