破城乡二元分割-立公平全民医保

不分职业性质、城乡身份、就业状态、户籍地域，只要是工作和生活在广东东莞这块土地上的人民，均可在同一个医保制度下同等参保缴费，同等享受财政补贴，同等享受医疗保障待遇。作为全国改革开放的先行区，东莞在10年前就作出了勇敢的探索，进行了“三保合一”医疗保险制度的改革，以实现医保的全民公平享有。细心的人们会发现，东莞的尝试，符合中央全面深化改革的精神。中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》时提出，要把城乡居民医保制度纳入全民医保体系发展和深化医改全局，强化制度的系统性、整体性、协同性。坚持循序渐进———“一个制度”的理想成为现实东莞市医疗保险制度发展至今，经历了4次重大政策调整。2000年5月，东莞对医保制度实施第一次重大改革，建立了综合基本医疗保险及住院基本医疗保险两式并行的医疗保险形式，并首次将外来务工的新莞人纳入基本医疗保险制度覆盖范围。2004年7月，东莞依据企业职工医保制度模式，建立了面向城乡居民的统一的农（居）民基本医疗保险制度。2008年7月，东莞通过“职工医保快车不加速，农居民医保慢车勤加速”，实现了两制度的对接与合并，突破了医保的城乡二元分割，以及职工与居民间的分割，提高了全市医保的统筹规模和层次，进一步增强医保基金的抗风险和调剂共济能力。同时，依托“政府办、政府管”的社区卫生服务机构，开展社区门诊统筹，实现由过去“保大病、保住院”的单一保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变，全面提高了医疗保障水平。2013年10月起，东莞实现了“一个制度”保障全民的目标，进入公平全民医保阶段，建立由基本险、补充险、大病险构成的统一制度，所有参保单位在参加基本险（含大病险）的同时，可以有选择地参加补充险。强调基本保障———群众分享改革发展的成果全民公平医保制度的改革，加上“低水平缴费、高标准享受待遇”的制度实践，提高了医保参保的吸引力，保证了制度“低水平、广覆盖”。到2015年底，东莞市基本医疗保险参保已超过600万人。随着外来务工人员在校就读子女（近百万人）参保试点的扩大，以及非本市户籍灵活就业人员参保政策的落实，医保制度将基本覆盖全市822万名常住人口。从缴费政策来看，2000年，东莞医保基本险就开始根据实际情况，实行“住院统筹”模式，参保缴费费率15年不变；2008年10月开展了社区门诊医保，也只实行“门诊统筹”。基金调剂能力和使用效率明显提高，参保缴费水平有效降低。参保人每月缴费仅为“上年度全市职工月平均工资”的3%，其中住院统筹2%，门诊统筹1%。2015年度，参保缴费按上年度3005元的平均工资征缴，每个参保人只需要承担90.15元/月的费用（为单位、个人、财政承担总额，其中财政为每个企业职工补贴6.01元/月，为每个农居民和学生补贴45.08元/月），缴费水平低于全国企业职工缴费的平均水平。从待遇政策来看，东莞医保基本险的参保人，在不增加缴费的前提下，除住院和门诊医疗保障外，还可同时享受重大疾病和意外伤害保障。36岁的公务员祁某，2015年2月17日因生长激素型垂体瘤高脂血症在市人民医院住院治疗12天，总费用32526.84元。市人民医院属三级甲等医院，基本险住院报销比例只有80%，但是，由于该参保人除了参加基本险，还参加了补充险和公务员补助，此次报销29206.72元，实际报销比例达89.8%。东莞门诊医保已经开展了7年，每年可引导超1800万人次门诊下沉社区卫生服务机构，不但缓解了大医院人满为患的“就医难”现象，而且极大地解决了群众“看病贵”的问题。目前，社区门诊首诊的次均费用只有7669元，报销比例65%左右，个人自付不到2724元/次。优化管理服务———保证制度的效率与公平无论是全民“一个制度”的构建，还是“较低缴费、较高保障”的实现，都离不开科学的制度设计，离不开管理体制机制和手段的创新。2001年，东莞市成立社会保障局（下设社保基金中心），独立列入政府序列，全面管理所有社会保险政策与业务，避免了“条块分割”和“五龙治水”现象。社保局独立的话语权和主导权，有效解决了构建一体化医保体系中“多头”管理体制和“多样”管理模式的难点，以及由此造成的社保管理资源浪费、医保管理的效率和质量不高的问题。东莞社保局不断加大探索力度，在严格执行“三大目录的基础上，优化管理制度，加强对定点医疗机构的监管，规范医务人员的医疗行为和参保人的就诊习惯。从2008年开始，住院医疗费结算方式逐步调整，由过去的“总量控制、定额结算”为主体的人头定额结算方式，调整为现行的“总额预付”结算方式；门诊医疗则坚持对参保人执行“指定社区首诊，逐级转诊”的就医政策，对社区卫生服务机构实行按人头付费，严格执行“总量控制、定额包干、超支不补、结余奖励”的做法。近几年，东莞市医疗保险基金运行一直保持较好的运行状态，医疗费用增长势头得到有效控制，实现了医、保、患的三方共赢。在医保管理手段上，东莞坚持信息化和社会化管理的结合。以“城乡一体化社会保险管理与服务平台”为依托，与全市社保经办机构、市内外定点医药机构、银行、参保单位等网网相连，打造以社保信息系统为中心的公共服务网络。同时，推动“社保卡诊疗一卡通”系统的建设，医保的社会化管理服务水平不断提高。参保人在定点医药机构看病、购药均可通过信息系统进行现场结算，方便了参保人，减少了社会成本。到2015年底，全市103家定点医院、255家定点药店、397家定点社区卫生服务机构、19家定点门诊部，全部实现了电脑联网结算，现场结算率达99%。东莞医保事业的发展，从起步之初就大胆突破思维瓶颈，以战略的意识、长远的规划、普惠民生的意愿，一步一个脚印地落实着“人人公平享有基本医疗保障”的理念。围绕这一理念，该市完成了医保从“制度体系”到“管理服务”的顶层设计，做到了医保的“保基本、分层次、广覆盖、可持续”，也赢得了全社会的广泛赞誉。在2014年广东省政府办公厅公布的《2013年度珠三角九市实施珠三角规划纲要公众意见电话调查报告》中，东莞市医疗保障位居九市首位，充分说明了群众对东莞医保制度的认可。