WST 483.4-2016 健康档案共享文档规范 第4部分儿童健康体检

书书书犐犆犛１１．０２０犆０７中华人民共和国卫生行业标准犠犛／犜４８３．４—２０１６健康档案共享文档规范第４部分：儿童健康体检犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳狉犲狊犻犱犲狀狋狊犺犲犪犾狋犺狉犲犮狅狉犱—犘犪狉狋４：犆犺犻犾犱狉犲狀狊狆犺狔狊犻犮犪犾犲狓犪犿犻狀犪狋犻狅狀２０１６０７１２发布２０１６１２１５实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布书书书目　　次前言Ⅲ…………………………………………………………………………………………………………１　范围１………………………………………………………………………………………………………２　规范性引用文件１…………………………………………………………………………………………３　术语和缩略语１……………………………………………………………………………………………４　文档内容构成１……………………………………………………………………………………………５　文档头规范２………………………………………………………………………………………………　５．１　文档活动类规范２……………………………………………………………………………………　５．２　参与者类规范３………………………………………………………………………………………　５．３　关联活动类规范４……………………………………………………………………………………６　文档体规范４………………………………………………………………………………………………　６．１　文档体章节构成４……………………………………………………………………………………　６．２　生命体征章节５………………………………………………………………………………………　６．３　一般外观章节６………………………………………………………………………………………　６．４　皮肤章节８……………………………………………………………………………………………　６．５　头部章节９……………………………………………………………………………………………　６．６　颈部章节１１……………………………………………………………………………………………　６．７　眼部章节１２……………………………………………………………………………………………　６．８　耳章节１５………………………………………………………………………………………………　６．９　口腔、咽喉和牙齿章节１７……………………………………………………………………………　６．１０　心脏章节１８…………………………………………………………………………………………　６．１１　呼吸系统章节１９……………………………………………………………………………………　６．１２　腹部章节２１…………………………………………………………………………………………　６．１３　四肢章节２２…………………………………………………………………………………………　６．１４　脊柱章节２３…………………………………………………………………………………………　６．１５　生殖器章节２４………………………………………………………………………………………　６．１６　直肠章节２５…………………………………………………………………………………………　６．１７　儿童健康史章节２６…………………………………………………………………………………　６．１８　实验室检查章节２８…………………………………………………………………………………　６．１９　用药章节２８…………………………………………………………………………………………　６．２０　健康评估章节２９……………………………………………………………………………………　６．２１　健康指导章节３１……………………………………………………………………………………　６．２２　转诊建议章节３２……………………………………………………………………………………　６．２３　下次随访安排章节３４………………………………………………………………………………附录Ａ（资料性附录）　儿童健康体检文档示例３５…………………………………………………………Ⅰ犠犛／犜４８３．４—２０１６前　　言　　ＷＳ／Ｔ４８３《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：———第１部分：个人基本健康信息登记；———第２部分：出生医学证明；———第３部分：新生儿家庭访视；———第４部分：儿童健康体检；———第５部分：首次产前随访服务；———第６部分：产前随访服务；———第７部分：产后访视；———第８部分：产后４２天健康检查；———第９部分：预防接种报告；———第１０部分：传染病报告；———第１１部分：死亡医学证明；———第１２部分：高血压患者随访服务；———第１３部分：２型糖尿病患者随访服务；———第１４部分：重性精神疾病患者个人信息登记；———第１５部分：重性精神疾病患者随访服务；———第１６部分：成人健康体检；———第１７部分：门诊摘要；———第１８部分：住院摘要；———第１９部分：会诊记录；———第２０部分：转诊（院）记录。本部分为ＷＳ／Ｔ４８３的第４部分。本部分按照ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起草。本部分起草单位：国家卫生和计划生育委员会统计信息中心、华中科技大学同济医学院、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。本部分的主要起草人：汤学军、沈丽宁、甘丽萍、潘晓平、胡建平、马敬东。Ⅲ犠犛／犜４８３．４—２０１６健康档案共享文档规范第４部分：儿童健康体检１　范围ＷＳ４８３／Ｔ的本部分规定了儿童健康体检文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于儿童健康体检文档的应用。２　规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。ＷＳ４８２／Ｔ　卫生信息共享文档编制规范３　术语和缩略语ＷＳ４８２／Ｔ界定的术语和缩略语适用于本文件。４　文档内容构成文档内容构成见表１，文档示例参见附录Ａ。表１　文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息１．．１患者信息１．．１创作者信息１．．１数据录入者信息０．．１文档管理者信息１．．１关联活动信息０．．文档体生命体征章节１．．１一般外观章节０．．１皮肤章节１．．１头部章节１．．１颈部章节１．．１眼章节１．．１耳章节１．．１１犠犛／犜４８３．４—２０１６表１（续）文档构成信息模块基数文档体口腔、咽喉及牙齿章节１．．１心脏章节１．．１呼吸系统章节１．．１腹部章节１．．１四肢章节１．．１脊柱章节１．．１生殖器章节１．．１直肠章节１．．１儿童健康史章节１．．１实验室检查章节１．．１用药章节１．．１健康评估章节１．．１健康指导章节１．．１转诊建议章节０．．下次随访安排章节１．．１５　文档头规范５．１　文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表２。表２　文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｒｅａｌｍＣｏｄｅ１．．１地域代码，＂ＣＮ＂代表中国ｔｙｐｅＩｄ１．．１文档注册模型，缺省值：＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂，＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０＂ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ１．．１模板编号ＯＩＤ，＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．４＂ｉｄ１．．１记录表单号，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１．１．１＂而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００８．００ｃｏｄｅ１．．１文档类别，其中＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．４＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂卫生信息共享文档规范体系＂，＠ｃｏｄｅ＝＂ＨＳＤＢ０１．０３＂ｔｉｔｌｅ１．．１文档标题：儿童健康体检ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ１．．１表示文档生效时间ＤＥ０９．００．０４２．００２犠犛／犜４８３．４—２０１６表２（续）元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ１．．１表示文档密级代码，缺省值＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５＂ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ１．．１文档语言类型编码，其值为“ｚｈＣＮ”ｓｅｔＩｄ０．．１文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ０．．１文档版本号５．２　参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表３。表３　参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符ｒｅｃｏｒｄＴａｒｇｅｔ１．．文档记录对象，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＲＣＴ＂ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂｜ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ１．．１患者角色，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂｜｜ｉｄ１．．１健康档案标识号，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．２＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００９．００｜｜ｐａｔｉｅｎｔ１．．１实体基本信息，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂｜｜｜ｎａｍｅ１．．１姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００｜｜｜ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅＧｅｎｄｅｒＣｏｄｅ１．．１性别，其中＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．４＂ＤＥ０２．０１．０４０．００｜｜｜ｂｉｒｔｈＴｉｍｅ１．．１出生日期ＤＥ０２．０１．００５．０２ａｕｔｈｏｒ１．．文档创作者，缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＡＵＴ＂，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂｜ｔｉｍｅ１．．１本次随访日期ＤＥ０６．００．０２４．００｜ａｓｓｉｇｎｅｄＡｕｔｈｏｒ１．．１指定创作者，缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂｜｜ｉｄ１．．作者的唯一标识符，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．７＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ１．．１｜｜｜ｎａｍｅ０．．１随访医生姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ０．．１｜｜｜ｉｄ１．．１患者就诊的医疗机构标识，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．５＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中３犠犛／犜４８３．４—２０１６表３（续）元素名称基数说明与描述数据元标识符｜｜｜ｎａｍｅ０．．１医生所在单位名称｜｜｜ａｄｄｒ机构地址ｃｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１文档管理机构信息，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＣＳＴ＂｜ａｓｓｉｇｎｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ１．．１表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂｜｜｜ｉｄ１．．文档保管的医疗机构标识，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．６＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜｜ｎａｍｅ０．．１保管机构名称｜｜｜ｔｅｌｅｃｏｍ０．．１保管机构电话｜｜｜ａｄｄｒ０．．１保管机构地址５．３　关联活动类规范关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系见表４。表４　关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｒｅｌａｔｅｄＤｏｃｕｍｅｎｔ无｜ｐａｒｅｎｔＤｏｃｕｍｅｎｔ无｜｜ｉｄ｜｜ｓｅｔＩｄ｜｜ｖｅｒｓ