流感2019

流感的预防和治疗陈娴临床药师莆田学院附属医院关于流感的数据•根据卫计委官网公布的最近5年的流行性感冒发病数据，2017年12月-2018年1月的总发病人数达到40万（根据卫计委网站公布的全国法定传染病疫情数据），是上年同期的5倍之多。2019年寒冬已至，流感也来了。香港卫生署于1月2日宣布进入流感高峰期。据医管局数字显示，截至1月8日，急症室求诊人次达6679人次，全港15间急症医院的内科病床，入冬后首次全面爆满。在过去8日内，仅香港因流感已有16人离世。从2010年～2016年间，美国每年因流感诱发的疾病多达920万～6千多万，14万～71万住院人数，1万2千～5万6千人死亡是在情理之中。什么是流感•分为甲、乙、丙、丁四型：•甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。•乙型流感病毒在人与人之间感染，并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。•丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。•丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9亚型)HA(15亚型)RNAM2蛋白M1蛋白流感的传染传染源：•流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。•感染后3～5小时即可复制排出病毒。•发病第24-48小时是病毒排出的高峰。•一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排出病毒时间可超过1周。•受感染动物也可成为传染源。传播途径：•流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播•接触被病毒污染的物品也可引起感染。易感人群•人群普遍易感。•较高比例的隐性传染。•控制难度大。•接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。•推荐：6月龄至5岁儿童、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员等人群，每年接种流感疫苗。儿童流感的临床表现流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。新生儿起病急，多突然起病一般健康儿童咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞消化道症状：少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人。全身症状：畏寒、寒战，多伴有头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等发热，39~40℃潜伏期1-7天，多为2-4天。流感的临床症状往往不典型。婴幼儿无并发症者病程呈自限性，多于发病3～4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。流感并发症流感病毒性肺炎季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。心脏损伤心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。神经系统损伤脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。其他多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。在儿童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见0%5%10%15%20%25%30%中耳炎哮喘加重肺炎鼻窦炎癫痫发作012345678天持续时间高危人群：症状持续时间长并发症的发生原发病的加重普通人群症状的严重程度自愈性流感的预后实验室检查•外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。•血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。•病原学相关检查：•①病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。•②病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。•③血清学检测：动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顾性诊断意义。•④病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。影像学表现•儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。流感的诊断•诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。•临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。•确定诊断病例：有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：①流感病毒核酸检测阳性。②流感病毒分离培养阳性。③急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。流感的重症病例•持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。•呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。•神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。•严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。•合并肺炎。•原有基础疾病明显加重。流感的危重病例•呼吸衰竭•急性坏死性脑病。•脓毒性休克。•多脏器功能不全。•出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。重症病例的高危人群•指患流感后可能出现病情较重，病死率较高人群•年龄5岁的儿童（2岁更易发生严重并发症）。•年龄≥65岁的老年人。•伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)。•肥胖者（体重指数大于30)。•妊娠期妇女。流感和普通感冒的主要区别流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40°C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天全身症状重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见流感治疗的基本原则有哪些？•（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。•（2）符合重症或危重流感诊断标准的患儿需要住院治疗。•（3）非住院患儿居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。注意密切观察病情变化。•（4）高危人群易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。•（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。•（6）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。•（7）对症治疗：高热者可进行物理降温，或应用解热药物；咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物；根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。如何把握抗病毒治疗的时机？•（1）年龄＜5岁的儿童：如感染流感病毒应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。•（2）重症或有重症流感高危因素的患者：应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。•（3）发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。•（4）非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48h内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。抗流感病毒药物有哪些？神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶(NA)的作用•分解呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。•保证病毒从感染细胞的释放。•防止病毒释放后形成聚集体。显著减轻流感造成的危害神经氨酸酶抑制剂对流感治疗的益处02004006008001000安慰剂神经氨酸酶抑制剂并发症发生率下降40%病情严重程度下降38%p〈0.001048121620安慰剂神经氨酸酶抑制剂AUC症状评分中位值流感相关并发症发生率%38%40%p=0.003奥司他韦用于治疗流感48小时内用药效果最佳重症流感的高危人群（尤其是2岁以下的孩子），如果确诊流感或高度疑似流感，48小时以内用药效果最佳，可以降低流感的住院率和病死率，减少并发症。超过48个小时对于重症的孩子，或者症状一直无改善或恶化的孩子，即使是症状超过了48小时，也可以从奥司他韦中获益，也是可以吃的。而症状轻微、或明显已好转的孩子，48小时后再服用奥司他韦获益不大，不服药也可以自愈。奥司他韦怎么吃？•奥司他韦有两种剂型，颗粒剂（规格有15mg和25mg）和胶囊型（规格为75mg）。•1岁及1岁以上的孩子按照说明书服用即可，1岁以下的孩子建议遵医嘱服用。•要注意的是，吃药推荐疗程是5天，不要随意停用，不然，可能会有产生耐药性的风险。•如果孩子服药后呕吐严重，可以在服药之前先吃点食物缓解下肠胃压力。奥司他韦预防流感：不建议通俗地说就是，同时满足两个条件才建议用奥司他韦来预防：1.高危人群范围的孩子，没有接种过流感疫苗、或疫苗接种不到2周的（尚未形成保护）；2.接触过疑似流感的人，或近期去过公开疫情场所。奥司他韦主要副作用是呕吐、恶心等肠胃不适症状，发生率15%左右，预防吃药要连吃10天；奥司他韦只有在服药期间才有预防作用，停药后身体是没有抗体的，还是有被传染的可能；流感疫情如果还要持续两个月，是否也要两个月？不加选择的吃奥司他韦治疗或预防，都有可能会导致耐药性的发生。比起用药来预防，接种流感疫苗，才是最推荐的预防流感的方式。奥司他韦不是万能药，对普通感冒无效对普通感冒无效！对普通感冒无效！对普通感冒无效！奥司他韦从核心药物降为辅助药物？•2017年6月BMJ杂志发布了这则消息。以下是消息的一些关键内容：•Oseltamivir(Tamiflu)hasbeendowngradedintheWorldHealthOrganization’slistofessentialmedicinesfroma“core”drugtoonethatis“complementary”—acategoryencompassingdrugsthataredeemedlesscosteffective.（从核心药物降级到辅助药物，考虑的是性价比）•TheexpertcommitteethatupdatestheWHOlisteverytwoyearssaidthat,sinceoseltamivirwasaddedtothelistin2009,“therenowexistsadditionalevidenceofoseltamivirinseasonalandpandemicfluwhichhasreducedthepreviouslyestimatedmagnitudeofeffectofoseltamivironrelevantclinicaloutcomes.(WHO药物目录每两年更新一次。自从2009年将奥司他韦加入到该目录中后，新的证据发现奥司他韦对于流感治疗在某些相关的临床结果上的效果没有以前预期的那么大。)WHO从宏观上综合考虑证据情况和公共资源分配问题。简单来说会优先考虑性价比。就像我们国家的基本药物目录，纳入的药物不仅需要被证实安全有效，同时还要价格便宜。2014年COCHRANE发表的系统评价•用于治疗时，奥司他韦缩短成人的病程约17小时，儿童约29小时。•对于并发症，成人中每治疗100人，可以减少一个肺炎并发症的发生；儿童中没有发现可以减少肺炎的发生；没有发现降低支气管炎、中耳炎、鼻窦炎或其他严重并发症的的发生。•对于不良反应，成人中每治疗28人，有1人会发生恶心；每治疗22人，有1人会发生呕吐。儿童中每治疗19人，有1人发生呕吐。•用于预防时可以减少流感发生的比例，33人中会有1人获益，家庭成员预防7人会有1人获益。•基于这个研究结果，