药品招标代理机构资格认定现场检查评定表

附件1－1编号：药品招标代理机构资格认定申请审批表申请单位（盖章）申请时间年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局印制附件1－2填表说明一、本表一式一份，申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。二、机构名称、法人代表姓名及职务、申请负责人姓名及职务、电话（传真）、地址、邮政编码、职工总数、药学专业人员总数和所提交文件的目录由申请机构自行填写。三、表中“申请招标代理机构所提交有关文件目录”须填写申请的全部证明文件的名称。附件1－3企业基本情况机构名称邮编注册地址法人代表姓名电话企业负责人姓名电话具有药事法律知识和药学知识专业人员情况姓名学历专业执业资格/技术职称岗位申请机构成立时间职工总数申请机构提交文件目录省、自治区、直辖市食品药品监督管理局受理意见：年月日（印章）省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：年月日（印章）药品招标代理机构资格认定现场检查评定表被检查企业：检查时间：年月日检查事项：序号审查项目是否符合要求不符合情况说明1已获营业执照，具有从事招标代理并提供相关服务的资格；2与行政机关和其它国家机关没有行政隶属关系或其它利益关系；3有健全的组织机构、内部管理的规章制度和有与开展药品招标代理业务活动相适应的业务人员数量，在上述业务人员中应具有占职工总数15%以上的具有药事法律知识和药学知识的专业人员(不包括兼职人员)；4有与从事招标代理业务活动相适应的营业场所、设施和资金；5具有编制招标文件和组织评标的专业力量；不符合条款总计（条数）：验收结果评定（合格或不合格）：检查员单位及分工签字组长检查员检查员观查员企业意见法定代表人或企业负责人签字（或加盖企业公章）：日期：年月日附件1－4现场复查记录序号存在的主要问题及有关说明结论检查组意见检查员：年月日企业意见负责人：年月日附件1-5现场验收汇兑表检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日附件1－6审批意见发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见分管处长：年月日处长：年月日审批意见审批：年月日（公章）核准项目机构名称地址邮编企业法定代表人（负责人）经济性质药品招标代理业务范围证书编号证书流水号证书有效期自：年月日至：年月日附件2－1：受理编号：《药品招标代理机构资格证书》许可和登记事项变更申请审批表企业名称(盖章)申请人联系电话申请时间:年月日受理单位自治区食品药品监督管理局受理时间年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制附件2－2填表说明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打印。二、申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应加盖公章，同时出示原件。四、申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。五、本表所例内容填写不下时可另附页。六、如有无需填写的栏目，应在该栏目中标注“--”七、如委托地、州、市药监局检查验收的，本表“现场验收记录”表的“现场检查情况结果”栏中加盖受委托局公章。附件2－3申请变更事项事项名称原许可内容拟变更为机构名称注册地址法定代表人企业负责人业务范围联系人(电话)邮编附件2－4现场检查记录项目存在的主要问题及有关说明检查组意见检查员：年月日企业意见负责人：年月日注：此页内容填写不下可加页。附件2－5现场复查记录项目存在的主要问题及有关说明结论检查组意见检查员：年月日企业意见负责人：年月日注：此页内容填写不下可加页。附件2-6现场验收汇兑表检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日附件2－7审批意见变更后的许可事项内容机构名称注册地址邮编企业法定代表人（负责人）联系电话业务范围证书编号证书流水号证书有效期自：年月日至：年月日审批意见审查意见经办人：年月日审核意见分管处长：年月日处长：年月日审批意见局领导：年月日（公章）附件3－1受理编号：补发《药品招标代理机构资格证书》申请审批表机构名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日附件3－2填表说明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打印。二、申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应加盖公章，同时出示原件。四、申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。五、本表所例内容填写不下时可另附页。六、如有无需填写的栏目，应在该栏目中标注“--”。附件3－3《药品招标代理机构资格证书》内容机构名称地址及邮编法定代表人企业负责人业务范围药品□、医疗器械□。原许可期限自年月日至年月日证书编号正本流水号遗失或损坏情况正本□、副本□。审查意见经办人签字：年月日审核意见分管处长签字：年月日处长签字：年月日局领导审批意见签字：年月日附件4－1受理编号：注销《药品招标代理机构资格证书》申请审批表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日附件4－2填表说明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打印。二、申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应加盖公章，同时出示原件。四、申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。五、本表所例内容填写不下时可另附页。六、如有无需填写的栏目，应在该栏目中标注“--”附件4－3《药品招标代理机构资格证书》内容机构名称地址及邮编法定代表人企业负责人业务范围药品□、医疗器械□。许可期限自年月日至年月日证书编号正本流水号审查意见经办人签字：年月日业务处室审核意见分管处长签字：年月日处长签字：年月日局领导审批意见签字：年月日