呼吸机相关肺炎的非抗生素策略

呼吸机相关肺炎VAP的非抗生素策略袁冬VAP定义气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停用机械通气拔除气管导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症。VAT:呼吸机相关气管支气管炎早发性VAP晚发性VAP早发性VAP：5d，插管时即定植于呼吸道内的病原体如肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等晚发性VAP：5d，肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属发病机制呼吸道防御机制受损口咽部含微生物分泌物误吸胃十二指肠定植菌易位吸入含有细菌的微粒医务人员相关策略洗手公共器械的消毒患者及病原体携带者的隔离保护性隔离人工气道相关策略制定拔管计划评估停机拔管的可能性适当镇静镇痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日唤醒（镇静假期）人工气道相关策略避免经鼻气管插管维持合适的气囊压力声门下吸引气管插管方式经口气管插管VS经鼻气管插管避免意外拔管早期气管切开VS晚期气管切开合适的气囊压力25—30cmH2O测压表：最小漏气技术、最小闭合技术声门下吸引口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏液湖”Valles等报道，引起VAP的病原菌有85.7％声门下分泌物培养一致声门下吸引减低VAP发生率，延迟VAP的发生持续、间断压力小于150mmHg气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除细菌生物被膜BF生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中形成的膜状物。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释放，细菌生物被膜BF尽早拔管、换管抗定植材料导管：镀银、氯己定等大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制BF形成热湿交换器VS加温湿化器封闭式吸痰VS开放式吸痰患者体位相关策略----半卧位无禁忌症，保持30°--45°半卧位半卧位的禁忌症–血流动力学不稳定–IABP–脑灌注压低–颈椎或骨盆不稳定使用动力翻身床体位与误吸的关系即使在正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的–老年人平卧位的误吸比例更高误吸的内容物–口咽部分泌物–胃食管返流物机械通气患者保持半卧位,可以减少误吸,减少胃食管返流AmJRespirCritCareMed,1995,152:1387TorresAT.AnnInterMed,1992,116:540机械通气病人在不同体位下的误吸从机械通气病人的胃,咽喉,下呼吸道检出同一种细菌的比例–半卧位病人32%–平卧位病人68%30°TorresA,Serra-BatllesJ,RosE,etal.Pulmonaryaspirationofgastriccontentsinpatientsreceivingmechanicalventilation:Theeffectofbodyposition.AnnInternMed1992;116:540-543消化道相关策略合适的应激性溃疡的防治留置胃管避免胃肠胀气选择性消化道脱污染合适的应激性溃疡的防治正常胃腔内PH值小于2，PH值大于4时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）大量繁殖，PH值达到6时，胃液菌落增至107cfu/ml，合适的应激性溃疡的防治硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂应激性溃疡VS呼吸机相关肺炎----权衡利弊留置胃管避免留置鼻胃管----缩小管径----尽早拔除----PEG或PEJ避免胃肠胀气胃肠胀气------反流误吸1检查胃潴留2限制抗胆碱药物3胃肠动力药、微生态制剂选择性消化道脱污染SDDSDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位妥布霉素、多粘菌素、二性霉素B耐药？不建议常规实施洗必泰口腔护理控制牙菌斑细菌生长降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡率KoemanM，vanderVenAJ，HakE，etat．Oraldecontaminationwithehlorhexidinereducestheineidenoeofventilator-associatedpneumonia．AmJBespirCritCareMed。2006．173：1348—1355．全身情况相关策略加强机体的免疫防御机能：免疫球蛋白、胸腺肽、干扰素等加强营养支持合理使用皮质激素强化血糖控制？Recommendation3:ACPrecommendsatargetbloodglucoselevelof7.8to11.1mmol/L(140to200mg/dL)ifinsulintherapyisusedinSICU/MICUpatients(Grade:weakrecommendation,moderate-qualityevidence).4.3--6.1mmol/L？6.3--8.3mmol/L？7.8--11.1mmol/L？俯卧位通气？PEEP？总结洗手公共器械的消毒患者及病原体携带者的隔离保护性隔离总结缩短机械通气时间避免经鼻气管插管维持合适的气囊压力声门下吸引半卧位总结减少BF恰当的留置胃管避免胃肠胀气洗必泰口腔护理总结加强机体的免疫防御机能加强营养支持适当镇静镇痛合理使用皮质激素总结合适的应激性溃疡的防治？选择性消化道脱污染？强化血糖控制？团队医师、呼吸治疗师、护士、护工工作负荷沟通：我们的目标：减少VAP