输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中下段及下尿路结石187例报告

输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中下段及下尿路结石187例报告发表时间：2012-12-03T10:35:08.750Z来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：苏应明[导读]输尿管结石的微创治疗主要有输尿管镜碎石和ESWL[1]。文献报道认为输尿管镜碎石可作为治疗输尿管结石的首选措施苏应明（普洱市人民医院泌尿外科云南普洱665000）【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0114-02【摘要】目的探讨钬激光在治疗输尿管结石中的有效性和安全性。方法应用国产钬激光机治疗输尿管结石。本组187例。男101例，女86例。其中下尿路结石16例，输尿管中、下段结石157例。双侧结石14例。结石大小3×8MM～38×45MM。结果单次输尿管镜钬激光碎石治疗成功率96.8%（181/187）。手术时间性15～120Min，平均31.6±20.7Min。术中输尿管穿孔2例。术后住院时间2～7d，平均（3.6±1.4）d。结论钬激光在治疗尿路结石中安全高效，值得推广应用。【关键词】钬激光治疗结石2011年5月～2011年12月我院应用国产钬激光机和输尿管镜治疗输尿管中下段及下尿路结石187例，效果满意。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组187例。男101例，女86例。年龄19～68岁（48.6±15.4）。病程8天～10年。其中下尿路结石16例，输尿管中、下段结石157例。双侧结石14例。术前行IVU和B超检查，阴性结石行CT检查，结石大小3×8MM～38×45MM，合并肾积水158例，合并结石下方明显息肉64例，合并结石下方腔内狭窄5例。1.2治疗方法在硬膜外麻醉或全麻下，采用截石位，应用8/9.8Fowlf输尿管硬镜和合肥科瑞达公司HLM-1-30医用钬激光碎石机，在监视器观察下输尿管镜入膀胱，在4F输尿管导管或安全导丝引导下，采用直入镜法或旋转入镜法置入输尿管镜。保持视野清晰条件下少量冲水，沿输尿管腔往上，找到结石后，插入钬激光光纤，激光能量0.6～1.2J/8～12Hz，将光纤尖端顶住结石，采用连续脉冲方式将结石击碎。合并结石下方腔内狭窄者，根据能否进镜和“抱镜”情况决定是否作内切开。结石周围的息肉除非影响操作，否则一般在碎石之后再作处理。在输尿管中段偏上结石，为了不致有碎石冲入肾盂，一般不急于将大块碎成小块，而是从结石周围开始逐步将其“吞噬”掉。术后留置双J管（F4～7），和导尿管，计24h尿量，常规使用抗生素、止血、对症和支持治疗。根据情况定期复查B超、KUB甚至IVU，了解结石残留、输尿管狭窄及肾功能恢复情况。2结果单次输尿管镜钬激光碎石治疗成功率96.8%（181/187）。手术时间15～120Min，平均31.6±20.7Min。术后住院时间2～7d，平均（3.6±1.4）d。2例术中输尿管穿孔有较多液体外渗、3例因结石下方输尿管较长段狭窄且“抱镜”明显，共5例中转开放手术。3例因结石滑入肾盂内，留置双J管后行体外震波碎石治疗。3讨论输尿管结石的微创治疗主要有输尿管镜碎石和ESWL[1]。文献报道认为输尿管镜碎石可作为治疗输尿管结石的首选措施[2]。钬激光碎石的关键之一是能否顺利进镜到达结石部位。近年来输尿管镜技术及设备不断提高、改进，特别是在8/9.8等小口输尿管推广后，在输尿管结石领域也得到广泛应用[3]。小口输尿管镜推广后，使进镜变得更加顺利，现已很少需要扩张输尿管壁段，一般在导丝或输尿管导管引导下，采用直入镜法或旋转入镜法就能顺利进镜。在进镜后尽量减低冲水压力，可以降低感染和发热的机率，也可以避免结石上滑。当视野不够清晰时，可采取等待、加大冲水等方法使视野清晰，或置F4～5输尿管导管入腔内冲洗，若在输尿管中下段，甚至可以在输尿管镜旁留置输尿管导管，可达持续循环冲洗的目的。当遇到输尿管扭曲时，应用导丝或输尿管导管小心寻找输尿管内腔，或由助手将肾脏往上排挤，有时可达到意想不到的效果。钬激光治疗结石是上世纪90年代中期国内外广泛应用的新技术。钬激光产生脉冲式近红外线激光，波长2100nM，脉冲持续时间为250μs的石英光纤传输和发出[4]。钬激光通过不同的能量设定，还可以进行组织切割、气化和止血作用，由于此类型激光机发出的功率≤30W，仅可用于输尿管粘膜息肉和狭窄等较小型的气化切割治疗[3]。当输尿管开口或结石下方某处小段狭窄，且“抱镜”明显时，可利用钬激光的气化切割作用作腔内切开，但若不在直视下操作，仍可致输尿管穿孔、尿外渗。本组5例作腔内切开者，均顺利进镜到达结石部位，并碎石成功。结石周围的息肉除非影响操作，否则一般在碎石之后再作处理。在输尿管中段偏上结石，为了不致于碎石进入肾盂，一般采用头高脚底位，尽量减低冲水压力，碎石时选择相对较小的能量（0.6～1.0J），一般不急于将大块碎成小块，而是从结石周围开始逐步将其“吞噬”掉，可避免部分碎块被冲入肾盂。在治疗输尿管上段结石时，钬激光较气压弹道碎石有明显的优势，钬激光碎石治疗输尿管结石的一次粉碎率达95.7%，明显高于后者[5]。气压弹道碎石是靠物理撞击的原理将结石击碎，效果与结石的硬度有直接的关系，且对感染性结石无效。气压弹道碎石的碎片较大，碎石过程中结石易上滑，锋利的碎片移动导致粘膜损伤出血，且无法处理息肉和粘膜出血等问题。Byrne等[6]认为输尿管钬激光碎石后无须放置输尿管支架内引流。作者认为输尿管无充血、水肿且手术时间短者可不放置内引流。但遇嵌顿的结石伴有较大息肉形成、疑有输尿管损伤或穿孔、合并输尿管狭窄、碎石后有较多碎块残留或术后需辅助ESWL的病例应常规放置双J管：手术时间较长、输尿管粘膜有水肿或术后可能引流不畅者也应放置双J管为宜[3]。在输尿管镜钬激光碎石治疗中，不仅要有熟练的操作技巧，对病例手术方案也要作出选择，因为有些输尿管镜操作的并发症，如输尿管断裂，其后果可能非常严重。有些结石太大（≥20MM）要处理的息肉太多、碎石时间太长（≥2h）者，应用输尿管镜碎石术可导致输尿管周围液体渗出、局部纤维化，在此情况下，采用腹腔镜或开放手术，其治疗效果将会更理想。总结输尿管镜钬激光碎石有以下优点：①可粉碎任何成分的结石，效率高。②安全可靠，术后结石排净率高。③可同时处理双侧输尿管结石，以及并发的息肉或狭窄。④对组织损伤小，恢复快，住院时间短。在书了观钬激光碎石中，只有严格掌握手术指征，同时要有熟练的操作技巧，才能对结石的治疗取得良好的效果。参考文献[1]李逊.输尿管镜检查及手术黄键，李逊.微创泌尿外科手术学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：256-268.[2]BagleyDH，KuoRL，ZeltserIS.AnupdateonureteroscopicinstruMentMentforthetreatMentofurolithiasis.CurropinLrol，2004，14：99-106.[3]许可慰，黄键，谢文练，等.国产钬激光碎石机治疗熟年观结石72例报告.中华泌尿外科杂志.2007，28（2）：107-110.[4]LarizgoitiaI，PonsJMV.AsysteMaticreviewoftheclinicaleffrcayandeffectivennesoftheholMiuM:：YAGlasserinurology[J].BrJUrol，1999，84（1）：1-4.[5]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石与钬激光碎石治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22（5）：145-147.[6]ByrneRR，AugeBK，KouraMbasJ，etal.Routineureteralstentingisnotnecessaryafterureteoscopyandureteropyeloscopy：arandoMizedtrial.JEndourol，2002，16：9-13.