室性心律失常的危险分层和治疗策略

室性心律失常的危险分层与治疗策略RiskStratificationandManagementofVentricularArrhythmias兵团农一师医院刘山室性心律失常包括室性早搏室性心动过速单形性室速：持续性与非持续性多形性室速：持续性与非持续性心室扑动与颤动心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％西欧：300,000/年；平均生还率2-3%美国：250,000-350,000/年中国：心血管疾病致死1,500,000/年心脏猝死是美国主要致死病症一050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病IS乳腺癌肺癌中风心脏猝死Source:StatisticalAbstractoftheU.S.1998,Hoover’sBusinessPress,118thEditionPrimaryVF8%心脏猝死分类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心脏猝死危险因素发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速(VT)心肌梗塞后的患者(MI)冠状动脉疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)LQT和Brugada综合症MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine,5thed,Vol1.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.FogorosRN.PracticalCardiacDiagnosis:ElectrophysiologicTesting,2nded.BlackwellScience,pp172.TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.已发生VT事件的患者VT伴晕厥或低射血分数(LVEF40%)增加心脏猝死的危险性该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%MyerburgRJ.HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.DeVreede-SwagemakersJJ.JAmCollCardiol.1997;30:1500-1505.KannelWB.Circulation.1975;51:606-613.ShenWK.MayoClinProc.1991;66:950-962.BiggerJT.Circulation.1984;69:250-258.RubermanW.Circulation.1981;64:297-305.BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.心肌梗塞后患者研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性5%心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射血分数40%的病人的五年危险性为32%FuttermanLG.AmJCritCare.1997;6:472-482.DemirovicJ.ProgrCardiovascDis.1994;37:39-48.MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.FriedlanderY.Circulation.1998;97:155-160.冠心病患者尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无明显冠心病表现MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.MiddlekaufHR.JAmCollCardiol.1993;21:110-116.StevensonWE.Circulation.1993;88:2953-2961.心衰患者大约一半的心衰患者死于突发的心律失常左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性NYHAII–IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.MaronBJ.NewEnglJMed.2000;342:365-373.肥厚性心肌病患者心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险最新研究表明，大于50%的高危病人十年内将发生心脏猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因室性心律失常的危险分层至今尚未见关于室性心律失常危险分层的建议或指南室性心律失常的危险分层决定于：室性心律失常的类型有无器质性心脏病有无心功能不全室性心动过速的不同分类根据有无心脏病分特发性室速器质性心脏病室速冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、ARVC室速根据室速的持续时间分持续性室速非持续性室速无休止性室速室性心动过速的不同分类根据室速的发生机理分折返(reentry)束支折返性室速、冠心病室速、特发性左室室速自律性增高(enhancedautomaticity)ARVC室速、特发性右室室速触发活动(triggeredactivity)特发性左室室速(？)根据室速的频率分快室率室速和慢室率室速室性心律失常最早的危险分层室性心律失常的LOWN分级0级——无室性早搏1级——偶有单发性室早(1/min或30/h)2级——频发室早(1/min或30/h)3级——多源性室早4级——A:成对室早；B:3个或以上连发室早5级——R-ON-T室早室性心律失常最早的危险分层LOWN分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医生对室早的过度治疗室性心律失常最早的危险分层对于一个无器质性心脏病、心功能良好、无猝死家族史的室性早搏患者给予强烈抗心律失常药物---可达龙，这违反规范化治疗原则这类病人，即使有频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗室性心律失常的危险分层室性早搏的危险分层正常健康人群：预后良好非缺血性心肌病：早搏和nsVT能增加死亡率心肌肥厚：左室肥厚是猝死的高危因素，Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但高死亡率只与室早部分相关冠心病：早搏和nsVT对冠心病患者预后的影响取决于心律失常在疾病过程中出现的时间，频发室早和nsVT是心脏总死亡率和SCD的独立危险因素，3年累计死亡率分别是33%和15%室性心律失常的危险分层左室射血分数晚电位T波电交替心率变异QT离散度压力反射敏感性猝死家族史猝死幸存者LQT伴晕厥者典型Brugada伴晕厥者室性心律失常的危险分层根据室性心律失常预后，有无明显相关症状和血流动力学障碍来分层(王吉云等)：良性室性心律失常无器质性心脏病的室早或非持续性室速有预后意义的室性心律失常器质性心脏病室早或非持续性室速恶性室性心律失常伴有血流动力学障碍的持续性室速和室颤室性心律失常的危险分层室性心动过速的危险分层主要根据有无合并器质性心脏病有无心肌缺血有无心功能不全在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗原则朱俊：《心脏病学实践》，2002室性心律失常最早的危险分层心梗后的3-5年内每年猝死率大约5%猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF40%，则可预测其长期预后很差冠心病室早与nsVT：频发室早与nsVT是猝死的独立预测因素WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC1999室性心律失常的危险分层左室功能不全程度：LVEF40%---预后差频繁、多源性室早---SCD独立的危险因素(心梗后80%患者有室早/24h)非持续性室速---SCD独立的危险因素，尤其在有左心功能不全的患者，其预后更差WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC1999室性心律失常的危险分层晚电位预测室性心律失常的危险分层晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值为90,阳性预测值仅为16-31如果病人伴有心功能不全,则其敏感性,特异性和阳性率预测值均会增加如果LVEF40%、晚电位阳性、Holter显示有室早和非持续性室速，则室性心律失常发生率高WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC1999室性心律失常的危险分层信号平均心电图(晚点位)在室性心律失常的危险分层中的作用：在MUSTT研究中，其是死亡和SCD的独立危险因子其他研究认为，晚点位与其他无创性危险分层方法的确切作用有待于进一步明确心梗后患者晚电位阳性预测值仅为20%室性心律失常的危险分层(HCM)有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现运动性晕厥，则为预示不良有严重症状的年轻患者为高风险患者有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高，另有研究不支持这一结论40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD多数研究表明，如HCM患者经EPS诱发出室性心律失常，则易发生SCD室性心律失常的危险分层(HCM)RiskfactorsensitivityspecificityPAANPABloodpressure75661597NSVT69802297InducibleVT/VF82681798Syncope:overall2983258645yrs42822989FHSD42792888PPA:positivepredictiveaccuracy,FHSD:familyhistoryofsuddendeathNPA:negativepredictiveaccuracy室性心律失常的危险分层(HCM)HCM患者危险分层的意义：准确的判断SCD的风险有效地预防与治疗HCM低危患者无症状无SCD家庭史无心律失常运动时正常的血压反应高危HCM患者的治疗药物治疗胺碘酮是唯一有效地预防SCD的药物非药物治疗ICD治疗其它治疗外科手术化学消融室性心律失常的危险分层(HCM)室性心律失常的治疗措施抗心律失常药物治疗电复律和电除颤心律复律除颤器（ICD）射频导管消融外科手术治疗基因治疗室性心律失常药物治疗目的终止急性发作预防复发减慢心室率以改善血液动力学室性心律失常的药物治疗药物选择依据基础心脏病变心功能状态药物副作用总体死亡率合并心功能不全时的药物选择胺碘酮是较为理想的药物索他洛尔不适用于心衰合并VT-阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用抗心律失常药物的联合应用原则非同类药物的联合作用机制不同的联合低剂量的联合注意联合应用时的副作用注意针对不同的基础病变进行联合抗心律失常药物治疗中注意的问题某些药物的负性肌力作用β受体阻滞剂，钙拮抗剂等致心律失常作用原有的心律失常加重；出现新的心律失常（扭转性室速）；严重心动过缓（窦房结和房室结功能抑制）其他副作用如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影响抗心律失常药物致心律失常作用的治疗确定毒性作用和停药防止新的心律失常(利多卡因)复律和除颤(血液动力学不稳定)临时起搏(心动过缓)镁制剂(奎尼丁中毒)β阻滞剂(氟卡尼、恩卡尼)苯妥因(地高辛中毒)抗心律失常药物新分类(1)