心力衰竭预防策略

心力衰竭预防策略中国医科大学第一附属医院曾定尹前向泵血功能衰竭肾脏灌注量肾素,血管紧张素II神经内分泌因子激活LV功能交感激活慢性心力衰竭——一种复杂的临床综合征LV后负荷增加,需氧量增加血管收缩凋亡炎症心动过速Na+水潴留醛固酮心力衰竭流行病学美国和西方发达国家冠心病占HF2/3其它高血压扩心病发病率Framingham女性0.14%男性0.23%年龄增加10yHF增加1倍85-94y3%中国（南北方各5个省市）总发病率0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%中国慢性心力衰竭病因学的变化36.833.845.6810.412.934.434.318.618.718.920.505101520253035404550CADHTNrheumaticvalvularheartdiseaseothers*198019902000数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他指导性很强，保证患者更规范治疗。对心力衰竭的预防工作影响深远12更加强调早期干预心肌重构，心衰的治疗应从心衰易患期开始心衰疾病过程分为4个阶段临床意义主要危险因素次要危险因素心肌毒性药物接触史明确心力衰竭危险因素指导心力衰竭预防心力衰竭主要危险因素年龄呈增龄性新变化性别男女高血压病罹患率正常2-3倍心肌梗死罹患率正常2-3倍心肌重构糖尿病罹患率正常2-5倍心脏瓣膜病罹患率上升肥胖胰岛素抵抗氧化应激慢性肾脏疾病心力衰竭次要危险因素大量饮酒罹患风险21%吸烟胰岛素抵抗内皮损伤血管痉挛血脂异常CHD罹患率HF罹患率肾功不全Cr浓度与HF罹患率正相关植物神经紊乱心肌毒性药物接触史阿霉素环磷酰胺5-FU非甾体抗炎药心力衰竭预测因子预测因子检查指标基因学指标检验指标检验指标微蛋白尿（血清白蛋白与肌酐比值2mg/mmol）HF住院风险3倍高半胱氨酸、胰岛素样生长因子、炎症因子和CRP检验指标HF(症状性,无症状性)LVdysfunction诊断价值敏感性97%特异性84%阴性预测值97%阳性预测值70%鉴别诊断心源性和非心源性呼吸困难HF呼吸困难BNP400ng/L不支持心衰BNP100ng/LBNP上升疾病肺栓塞COPD心衰代偿期预后判断BNP上升严重心血管事件和死亡上升BNP下降预后改善脑纳肽(BNP)NT-proBNP(N末端前脑纳肽)更能反映BNP活性正常值300ng/L排除HF阴性预测值99%50岁以下450ng/L敏感性93%特异性95%50岁以上900ng/L敏感性91%特异性80%检查指标超声心动图LVEF核素心室造影LVEF室壁运动核素心肌灌注显像心肌缺血心肌梗死X线ECGCAG基因学指标单基因突变者大约占所有HF患者的1%对扩心病意义较大线粒体DNA突变导致的心肌细胞供能不足RYR2、Nkx2.5突变导致钙超载，最终导致心肌肥厚，收缩功能下降编码交感神经受体的α2cDel322-325、β1Arg389有望成为重要的心力衰竭基因学指标心力衰竭一级预防内容第一部分防止早期心肌损害第二部分防止心肌进一步损伤预防重点预防心脏疾病特别是冠心病防止早期心肌损害心血管病危险因素的综合治理高危人群防治并举以防为主个体危险度分层改变生活方式饮食肥胖食盐限制禁烟锻炼控制易患因素(血压血糖血脂)循证医学证据北欧辛伐他汀生存试验(4S)4444例有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平均5．4年死亡率降低30%SHEP4736例收缩期高血压年龄＞60岁平均治疗4．5年抗高血压治疗中风危险性降低36％心衰危险性降低49％心肌梗死病史的患者降低发生81％HOPE研究评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响9541例高危患者,随访4年心血管病事件危险性减少22％心血管病死亡率减少25％心肌梗死危险性减少20％脑卒中减少32％严重心衰减少16％防止早期心肌损害控制A组β溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施防止心肌进一步损害针对不同病情患者给予不同干预措施AMI期间溶栓治疗/PTCAAMI恢复期应用ACEI和β-blockerAMI尚未发生HF阿司匹林AF患者维持窦律和控制心室率心动过缓/传导阻滞安置人工心脏起搏器AF或有过栓塞事件病史抗凝治疗(华法林)3.2.1.主要是防止心肌损伤后的恶化主要针对阶段C的患者关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构心力衰竭二级预防心力衰竭二级预防药物治疗ACEI(I类建议,证据级别A)不耐受者使用ARB(I类建议,证据级别A）中度心衰和LVEF降低的患者可以用ARB替代ACEI作为一线用药，特别是因其他适应症用ARB的患者（Ⅱ类建议，证据级别A）传统治疗症状持续存在的患者加用ARB（Ⅱ类建议，证据级别B）慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA分类IIIIIIIV利尿剂ACEIβ-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂活动/他汀类*InstageIVuseβ-blockeronlyifpatientisstableGomberg-Maitland,etal.ArchInternMed.2001;161:342-352SOLVD研究证明：ACEI可改善心力衰竭患者的心肌重构Circulation.1995;91:2573-2581.ACEI与无症状心衰患者SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验：左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院ACEI与症状性心衰对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T共12763例)的荟萃分析表明：Lancet,2000,355:1575-1581.ACEI显著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大药物起始剂量靶（目标）剂量卡托普利（开博通）6.25mgtid25~50(100)mgtid依那普利（悦宁定、依那林）2.5mgQd-Bid10(20)mgBid培哚普利（雅施达）2mgQd4mgQd雷米普利（瑞泰）1.25~2.5mgQd2.5~5(10)mgQd-Bid苯那普利（洛汀新）2.5mgQd5~10mgBid福辛普利（蒙诺）10mgQd20~40mgQd西拉普利（抑平舒）0.5mgQd1~2.5mgQd赖诺普利2.5mgQd5~20mgQd群多普利1mgQd4mgQdβ-受体阻滞剂具有全面心脏保护心肌缺血左室功能不全高血压SNS↑RAAS↑血管收缩阻抗↑心率↑左室重构影响心肌功能心肌耗氧量↑神经激素过渡激活一-阻滞剂治疗心衰的主要试验Patients(n)Follow-up(yrs)NYHAClassLVEF(%)EffectsonOutcomesCIBIS6411.9II–III35All-causemortality:NSCIBIS-II26471.3II–III35All-causemortality:34%(P.0001)MDC3831II–III40Deathorneedfortransplant(primaryendpoint):NSMERIT-HF39911II–III40All-causemortality:34%(P=.0062)USCarvedilolTrials10947.5II–III35All-causemortality:65%(P=.0001)COPERNICUS228910.5IV25All-causemortality:35%(P.0001)1受体a1受体心脏毒性,心室重塑2受体交感的激活比索洛尔美托洛尔心得安卡维地洛-受体阻断剂的抗肾上腺素治疗Packer,AHA2000心力衰患竭者的β-blockers药物用量Drug起始剂量目标剂量比索洛尔*1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid6.25to25mgbidMetoprololCR/XL12.5to25mgqd200mgqdAdaptedfromEurHeartJ,2001:22:1527-1560循证医学指导有效的药物足够的剂量轻、中、重度HF心肌梗死后心肌梗死后LV功能不全心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案SOLVD/CONSENSUS(依那普利)AIRE/SAVE(雷米普利/卡托普利)COPERNICUS(卡维地洛)TIBBS(比索洛尔)RALES(安体舒通)EPHESUS(eplerenone)冠心病HOPE(雷米普利)HOPE(雷米普利)ACEIBeta-Blocker醛固酮拮抗剂CAPRICORN(卡维地洛)BHAT/Norwegian(普奈洛尔/timolol)HOPE=HeartOutcomesPreventionEvaluation;AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;SAVE=SurvivalandVentricularEnlargement;SOLVD=StudiesofLeftVentricularDysfunction;CONSENSUS=CooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy;TIBBS=TotalIschemicBurdenBisoprololStudy;BHAT=Beta-BlockerHeartAttackTrial;CAPRICORN=CarvedilolPost-InfarctSurvivalControlinLeftVentricularDysfunction;COPERNICUS=CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvival;EPHESUS=EplerenonePost-AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy;RALES=RandomizedAldactoneEvaluationStudy.2005ACC/AHA心衰指南：D期在A、B和C期的治疗基础上（如ACEI）给予恰当的治疗以及临终关怀，此外还可采用一些特别的治疗措施包括心脏移植等B期ACEI（不耐受者ARB）；β受体阻滞剂C期ACEI（不耐受者ARB）；β受体阻滞剂；利尿剂A期伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推荐ACEI/ARBA期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者；B期：无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的患者；C期：现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的患者；D期：症状反复发作的严重心衰患者。HuntSA,etal..Circulation.2005;112:154-235.所有左室收缩功能障碍（伴左室射血分数低下）的心衰患者都必须使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受