急性伤害性疼痛机理与治疗策略(PPT)

湖南省肿瘤医院麻醉手术部杨金凤浅谈急性伤害性疼痛发病机理与治疗策略个人介绍主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专业委员会副主任委员，湖南省麻醉专业委员会委员，湖南省及长沙市医疗事故鉴定委员会专家库成员。2005年曾在法国巴黎十二大医学院附属HenriMondor医院学习临床麻醉、重症监测和急救；2006年参加湖南省第四批援藏医疗队,任领队；2008年9月至2009年2月应邀到美国福罗里达州迈阿密大学米勒医学院JacksonMemorialHospital麻醉科从事访问研究，并同时在美国纽约大学医学中心和匹兹堡大学医学中心参观学习神经外科与肝移植麻醉和疼痛临床。曾获湖南省巾帼建功标兵”、“湖南省五一先锋”、“全国三八红旗手”等荣誉称号，2008年进入湖南省121人才工程第二培养层次。目前主攻方向：肝脏缺血再灌注损伤保护；癌痛预防与控制；术后恶心呕吐预防与控制；术后疼痛与炎性细胞因子基因多肽的相关性；麻醉与恶性肿瘤。联系电话：[phone]邮箱：[e-mail]疼痛是由外部环境或体内某些因素刺激神经纤维后产生的一种感觉情感体验。急性疼痛可以被定义为由伤害性刺激引起的疼痛，与神经内分泌密切相关。急性疼痛的原因与分类急性疼痛最常见的原因为：外伤、手术后、产科、急性心肌梗塞、阑尾炎、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤进展期等急性疼痛大多数具有自限性，或在数天或数周的治疗后消失，当疼痛未能解决，或因为任何不正常愈合或治疗不彻底，疼痛将转变为慢性疼痛。急性疼痛的原因与分类躯体痛内脏痛深部疼痛浅部疼痛定位准确，常描述为锐痛、刺痛、跳痛或烧灼痛。钝痛、酸痛，定位不太准确，且疼痛强度与持续时间会影响疼痛的定位弥漫性钝痛，伴有交感神经或副交感神经异常表现如恶心、呕吐、出汗以及血压和心率的变化，有时可以投射到相应的体表位置并引起牵涉性疼痛急性伤害性疼痛的病理生理机制疼痛通路三级神经元通路：将伤害性刺激传输到相应的大脑皮层。初级传入神经元位于背根神经节，位于相应脊髓节段的椎间孔；次级神经元位于脊髓背角，轴突越过中线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘脑；三级神经元位于丘脑腹后外侧核，通过内囊将疼痛信息发射到大脑皮质的中央后回。与伤害性疼痛有关的化学介质、神经递质受体对伤害性感受的影响P物质NK–1激动降钙素基因相关肽激动谷氨酸NMDA、AMPA（2-氨甲基苯乙酸）激动天冬氨酸NMDA、AMPA激动三磷酸腺苷(ATP)P1、P2激动生长抑素抑制乙酰胆碱Muscarinic（毒蕈碱）抑制脑啡肽抑制-内啡肽抑制去甲肾上腺素α2抑制腺苷A1抑制5-羟色胺5-HT1(5-HT3)抑制-氨基丁酸(GABA)A,B抑制甘氨酸抑制伤害性疼痛的调制当机体受到损伤引起疼痛时，机体会针对这种损伤进行调制，这种调制可以发生在外周伤害性感受器、脊髓或脊髓上水平，既可以抑制（减轻）也可以促进（加重）疼痛。外周敏化中枢敏化脊髓上水平抑制外周敏化当外周疼痛反复出现时，伤害感受器和神经元会出现致敏现象，表现为：对刺激反应阈值下降、对阈上刺激反应增强、自主活动增强、感受野（刺激可诱发传入神经纤维动作电位的区域）的扩大。中枢敏化与中枢敏化有关的神经递质包括P物质降钙素基因相关肽血管活性肠肽胆囊收缩素血管紧张素甘丙肽兴奋性氨基酸中枢敏化与中枢敏化有关的神经递质触发神经元膜上G蛋白偶联受体，激活细胞间第二信使，改变蛋白质的磷酸化底物，从而改变细胞膜兴奋性，使细胞内钙离子浓度增加。其机制主要为：(1)次级神经元敏化。在相同重复刺激下，次级神经元增加放电频率，甚至延长放电时间，即使在C纤维传入通路被阻断时这一现象依然存在。(2)接受信号范围扩大。脊髓背角神经元增加了他们接受刺激信号的范围，有些临近神经元以前对某些刺激没有反应而现在变得有反应。(3)屈曲反射增强。这一现象可以在同侧或对侧肢体均可以观察到。脊髓上水平抑制伤害性神经递质在脊髓中传入可以被来自脊髓上水平的下行神经元活性抑制甘氨酸和GABA属于抑制性神经递质，因而在脊髓节段性抑制上发挥了重要作用几个脊髓上的结构会发送纤维到脊髓从而抑制脊髓背角的疼痛，这些结构包括导水管周围灰质、脑干网状结构和大脑中缝核，在人体，刺激中脑导水管周围灰质区域可以产生广范围的镇痛急性伤害性疼痛的治疗策略诊断和治疗性神经阻滞包括三叉神经阻滞、面部神经阻滞、舌咽神经阻滞、枕神经阻滞、膈神经阻滞、肩胛上神经阻滞、颈椎椎旁神经阻滞、胸椎椎旁神经阻滞、腰椎椎旁神经阻滞、小关节内注射、骶神经阻滞、阴部神经阻滞、交感神经阻滞根据药理学与解剖学差异实施神经阻滞来区分疼痛发病是来源于躯体神经、是交感源性还是心因性的？根据药理差异实施阻滞如果注射生理盐水而疼痛消失那么患者可能存在心因性疼痛如果疼痛消失与交感神经阻滞一致，那么疼痛可能为交感神经源性的如果疼痛消失只在躯体神经阻滞之后，那么应该与躯体神经纤维有关如果即使运动神经都已经阻滞而疼痛依然存在，那么疼痛一定来源于脊髓以上水平或为心因性的根据药理学差异实施阻滞交感节前纤维（B）传导痛觉的C和A纤维传导躯体感觉A纤维支配运动神经A纤维局麻药采用不同浓度局麻药选择性阻滞某一神经纤维采用不同浓度局麻药选择性阻滞某一神经纤维，而保留其他神经纤维的功能，但是要找到交感神经阻滞的合适浓度是一种挑战，与患者个体差异有关，不仅要考虑神经纤维的粗细，也要考虑局麻药与神经纤维接触的时限、以及刺激的强度与频率解剖差异进行阻滞星状神经节阻滞可用于选择性阻滞支配头、颈和手臂的交感神经纤维腹腔神经丛、下腹下神经和腰丛可以用于腹腔、盆腔和腿的交感神经阻滞选择性神经根、肋间、颈丛、臂丛和腰骶丛可以用于躯体神经阻滞对于胸部疼痛患者，为了防止胸交感神经阻滞导致的气胸，可以采用硬膜外阻滞，硬膜外注药后，可以评估疼痛缓解的程度、交感神经阻滞的症状（如血压下降）、针刺感觉、轻触角和运动功能药物治疗凡是可以防止伤害性感受器激活、防止外周与中枢敏化、阻断疼痛传导通路、激活脊髓及脊髓上水平抑制通路的药物都可以达到止痛的目的主要包括环氧合酶抑制剂、阿片类镇痛药物、抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药物、类固醇、α2-肾上腺素受体激动剂等。心理干预与物理治疗心理干预包括认知治疗、行为治疗、生物反馈和放松技术以及催眠术等物理治疗包括冷、热、光、电、超声、震荡等，热与冷可以通过减轻肌肉痉挛而缓解疼痛，体表热疗包括热敷、石蜡浴、射疗、水疗、放射技术等深部热疗包括短波、微波（对深部关节或肌肉更有效），冷疗对急性损伤和水肿最有效，包括冰敷、冷喷。另外，针灸、按摩及电刺激也是可以选择的方式临床急性伤害性疼痛治疗策略术后镇痛作为急性伤害性疼痛的代表浅谈疼痛的治疗策略。术后镇痛术后疼痛主要是手术部位组织损伤引起的急性伤害性疼痛及随后出现的炎性痛。那么术后疼痛发生机制中主要为创伤后生成的大量化学介质引起的外周与中枢敏化，镇痛管理应该围绕这一环节实行术后镇痛“超前镇痛”可以减轻疼痛的外周及中枢敏化，临床研究亦表明采用“超前镇痛”的患者可以明显减少术后镇痛药物的需求。事实上围术期采用的不论是全身麻醉还是椎管内或外周神经阻滞，都具有“超前镇痛”的作用，还可以减少手术和疼痛引起的神经内分泌应激反应。术后镇痛“超前镇痛”这一概念还应该用于麻醉苏醒期。早开泵少拮抗改长效术后镇痛合理选择术后镇痛药物与给药剂量研究表明：术后患者吗啡的消耗与术中阿片类药物的需求、术中采用了全身麻醉及术前使用了镇痛药物明显正相关我们应考虑患者年龄、性别、体重、基础状态、手术部位、手术时间长短及术中麻醉方式及术中镇痛药物种类等因素术后镇痛阿片类药物广泛用于治疗外科术后疼痛，一些临床实验提示提前给予大剂量阿片类药物可以阻断或预防疼痛处理过程中的信号放大和敏化静脉椎管内芬太尼、舒芬太尼、曲马多等吗啡、舒芬太尼、芬太尼、曲马多、或部分阿片受体激动-拮抗药物如布托啡诺或丁丙诺啡，与低浓度布比卡因配伍术后镇痛COX抑制剂对炎性痛和手术相关痛均非常有效，近期一些研究显示：在脊髓水平，炎症激活的COX同工酶是COX-2，而外科创伤激活的是COX-1，新型靶向药物凯酚（氟比诺酚酯）为NSAIDs类药物，非选择性抑制COX-1和COX-2，且独特脂微球包裹，使药物在切口周围聚集，具有明显的术后镇痛优势氢溴酸高乌甲素为NSAIDs类药物，可与阿片类药物配伍用于静脉PCA（20mg+芬太尼0.5-1.0mg稀释至100ml,首量2ml,背景剂量2ml,单次剂量2ml）可乐定或右美托咪啶也是一种不错的辅助用药，可以明显减少阿片类药物的剂量，从而减轻相关不良反应合适的术后镇痛给药方式患者自控镇痛（PCA）是目前应用最广泛的模式，可以明显减少镇痛药物消耗量，具有很高的患者满意度。经静脉、经神经鞘或硬膜外、经皮下等给药途径目前最理想的方式还有靶控输注（TCI）模式，以最合适的药物剂量达到安全有效镇痛。术后镇痛团队管理高质量的术后镇痛首先找到了不同性别、手术部位和不同麻醉方式的患者合适的药物浓度与剂量，将电子泵更换成了机械泵，明显提高了患者的满意度，减少了医务人员之间的矛盾我们与护理部门协商，改进了管理模式，PCA由麻醉医生配好，安放好，开出医嘱由病房护士管理，如管道打折、脱落等，对镇痛不全、出现不良反应等及时通知麻醉值班医生处理，第三天由责任护士拔除PCA泵，护理部定期对护士进行培训这一模式的采用进一步提高了患者的镇痛满意度，也减少了麻醉医生的劳动量，值得推广迄今为止，术后镇痛不论何种模式，采用哪种药物或不同药物的组合，任然存在许多副作用，比如恶心呕吐、胃肠蠕动减慢、嗜睡、谵妄等精神神经症状等，开发更短效、副作用更小的药物，采用PCA或TCI模式进行镇痛是未来的发展方向。术后镇痛