泌尿系结石护理

泌尿系结石的护理普外泌尿系结石定义：泌尿系结石是指发生在肾、输尿管、膀胱和尿道的结石的总称。其中肾和输尿管结石称上尿路结石，膀胱和尿道结石成为下尿路结石。结石的病理生理1、在肾和膀胱内形成。2、结石易嵌在输尿管3个生理狭窄处:①上狭窄,位于肾盂输尿管移行处②中狭窄,位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处③下狭窄在输尿管的壁内部3、结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。结石梗阻感染合并尿液瘀滞结晶析出和沉淀下腔静脉右肾输尿管膈左肾动脉腹主动脉肾盂上狭窄左肾静脉中狭窄下狭窄•1、尿路感染：尿路感染时常会改变尿液的酸碱度，打破晶体与胶体之间的平衡，易使结石成分沉淀•2、尿液质和量的改变：（1）、形成结石的物质排出过多：如长期卧床，尿钙增多；痛风病人尿酸排出增高；服维生素过多草酸过多。•（2）：尿pH改变：尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿液中形成，磷酸镁氨结石和磷酸钙结石在碱性尿液中形成。•（3）：尿中抑制晶体形成物质不足：尿液中枸橼酸、焦磷酸盐、镁、某些微量元素等可抑制晶体形成和聚集，这些物质减少可促进结石形成。•（4）尿量少和尿液浓缩：可使尿中的盐类和有机物质浓度增高。泌尿系结石的形成与哪些因素有关？•3、流行病学因素：包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入过少、气候、代谢和遗传等因素•4、尿路梗阻和尿液滞留：如某些先天性畸形(重复肾、肾盂输尿管连接部狭窄等)和后天性疾病(前列腺增生、尿道狭窄等)，常会使尿液不能顺畅地排出体外，这样尿中的结石形成物便易沉积，长此以往就会形成结石。•5、全身因素：（1）新陈代谢紊乱：甲状旁腺亢进，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；家族遗传性胱氨酸代谢异常，可致胱氨酸结石•（2）饮食结构：饮水少的人易患结石。儿童缺乏动物蛋白，易发生膀胱结石，而动物蛋白、维生素D摄入过多，纤维素摄入过少，易诱发上尿路结石。泌尿系统不同部位结石的临床表现异同1231•1、肾及输尿管结石：又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。•（1）疼痛：可分为钝痛和绞痛。钝痛是较大的结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水所致。绞痛则为较小的结石在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛所致。典型的绞痛常突然发生，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时伴有面色苍白、出冷汗出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。结石位于输尿管膀胱壁间段和输尿管口时，可引起膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。•（2）血尿：病人活动或绞痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，以前者常见。有些病人以活动后出现镜下血尿为其唯一的临床表现。•（3）其他症状：结石梗阻可引起肾积水，能触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，感染时尿中出现脓细胞，可有畏寒、发热、脓尿、肾区压痛。结石引起两侧上尿路完全梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。⒈疼痛程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关肾绞痛突发、阵发性刀割样绞痛腰部或腹部开始，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，恶性、呕吐、出冷汗上腹部或腰部钝痛或隐痛大结石在肾盂、肾盏活动性小肾结石在移行过程中易引起疼痛的三个部位：肾盂与输尿管连接的部位、肾尿管进入膀胱的部位、膀胱进入尿道的部位。输尿管结石引起的疼痛输尿管绞痛上段输尿管结石胁腹部剧痛，并向下腹部放射中段输尿管结石绞痛位于中下腹部，右侧结石易与阑尾炎相混淆下段输尿管结石绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状肾积水引起腰部胀痛2、膀胱结石1312主要表现为尿路刺激症状：如尿频、尿急和终末性排尿疼痛；疼痛为下腹部及以下部位，排尿终末时疼痛加剧，同时可伴血尿；患者常欲卧位以求疼痛缓解；典型者，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。12313、尿道结石•典型症状为排尿困难伴疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放射至下腹部及以下部位。前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指诊可触及。•尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥，甚至急性尿储留。•有时出现血尿，合并感染时刻出现膀胱刺激症状和脓尿。辅助检查•1、实验室检查：（1）尿液检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶。必要时测定24h尿钙、尿磷、尿酸、肌酐、草酸等。尿培养可助选择抗菌药物。•（2）血液检查：测定肾功能、血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸和蛋白等。•2、影像学检查：（1）X线检查：X线检查是诊断输尿管结石的重要方法。泌尿系X平片（KUB）可发现95%以上的尿路结石，排泄性尿路造影是诊断最重要手段，有助于确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其他病变、确定治疗方案等。逆行性肾盂造影则往往在其他方法不能确定结石部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用。•（2）其他检查：B超能发现平片不能显示的结石，还能显示肾皮质厚度和肾积水等。适用于平片和尿路造影的禁忌症。•3、膀胱镜检查：最可靠的方法。实验室检查—尿液检查尿中红细胞是提示结石的重要证据尿中白细胞出现提示存在尿路感染结晶尿可推测结石的成分尿细菌培养可为选用抗生素提供参考实验室检查—血液检查钙磷钠钾氯尿酸肌酐尿素氮二氧化碳结合力甲状旁腺激素结石的病因肾功情况甲旁亢血钙升高、血磷降低PTH升高肾小管酸中毒血氯升高、血钾降低二氧化碳结合力降低痛风血尿酸升高实验室检查—24小时尿定量分析临床上许多结石病因的诊断标准对结石形成的代谢因素和环境因素的总体评估分别在随机饮食和限制饮食的条件下定量测定24小时尿尿量钙镁草酸盐尿酸枸橼酸盐磷酸盐胱氨酸影像学检查—B超肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段特征：高回声区伴声影可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度可发现某些与结石相关的泌尿系疾病影像学检查—泌尿系平片诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法90％的肾、输尿管结石为X线不透光结石，在KUB表现为高密度影影像学检查—排泄性尿路造影不但是上尿路结石的确诊方法，而且是制订治疗方案的重要依据全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素（一）非手术治疗适用于结石直径0.6cm，表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。90%的表面光滑、直径0.4cm的结石可自行排出。做法：1、大量饮水稀释尿液减少晶体沉淀，且起到内冲洗作用，保证每日尿量3000ml。2、加强运动：做跳跃运动，有利于结石的排出。3、调整饮食：根据结石成分、生活习惯及条件适当地调整饮食，延缓结石增长速度。4、药物治疗（1）调节代谢和尿pH。（2）中西医结合治疗：常用药物有金钱草、瞿麦、车前子、木通、鸡内金、滑石等。也可用针刺，常用穴位有肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。（3）解经止痛：主要治疗肾绞痛，常用药物有哌替啶及阿托品。（4）抗感染：根据尿细菌培养及敏感试验选用合适的抗菌药物。治疗原则（二）体外冲击波碎石术（ESWL）在X线、B超定位下，将高能冲击波聚焦作用于结石将之粉碎，然后随尿排出。此法适用于结石直径2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的肾、输尿管上段结石病人。必要时可重复治疗，但再次治疗间隔时间不少于7d。结石远端尿路梗阻、严重心脑血管病、急性尿路感染、出血性疾病、妊娠等不宜使用此法。ESWL并发症常见有肾绞痛、血尿、尿路梗阻。注意事项：1、限制次数2、碎石后血尿3、排石疼痛4、石街现象：碎石过多集聚（三）手术治疗•1、非开放性手术•（1）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL):经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。取石后要放置肾造口管引流尿液。适用于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等。•（2）输尿管镜取石或碎石术：通常经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。并发症有感染、粘膜下损伤、假道、穿刺、撕裂等，远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。•（3）腹腔镜输尿管取石：适用于输尿管结石2cm，原来考虑开放手术、或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。•2、开放手术•适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密、既往非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等尿路结石病人。•手术方法有肾盂或肾窦内肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术。护理措施•（一）非手术治疗护理•1、多饮水、多活动：鼓励病人大量饮水，日饮水量3000ml，睡前应饮水250ml。病情允许下适当做一些体育活动，以促进结石排出。•2、观察排石效果：观察尿液内是否有结石排出，收集结石做成分分析，定期摄腹部平片判断结石位置。•3、缓解疼痛：密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化及生命体征的关系。指导病人采用分散注意力、深呼吸等非药物方法缓解疼痛，不能缓解时遵医嘱予镇痛药物。•4、并发症护理（1）感染：注意观察病人生命体征、尿液颜色和性状及尿液检查结果，鼓励病人多饮水，遵医嘱予抗菌药控制感染。•（2）肾功能不全:注意观察尿量和颜色，准确记录24h出入量，控制饮水量。合理饮食与输液：主食以淀粉为主，保证热量充足；严格限制蛋白质摄入，蛋白质摄入以有必须氨基酸的优质动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等，尽量减少植物蛋白的摄入，少食豆类食品；低盐、低磷、高钙饮食；不能进食者遵医嘱静脉补充营养，补液时应控制滴速。•（二）体外冲击波碎石术护理•1、心理护理：耐心讲解碎石原理，争取主动配合，告知治疗前后的相关事项，如治疗时不要随意移动体外，治疗后的血尿等。•2、避免肠管内胀气：术前3d禁食易产气食物，如豆制品、瘦肉、鸡蛋等，术前禁食禁饮。•3、碎石经输尿管排出时病人可能出现绞痛感觉，可用解痉药和镇痛药。•4、观察排尿情况：术后多有血尿，应详细记录开始和终止的时间，一般不需处理可自行消失；严密观察并记录初次排尿时间，间隔时间，了解碎石后有无尿道梗阻及急性尿潴留等。•5、鼓励病人多饮水，以冲洗尿路，利于碎石的排出。定时X线检查。•6、经常变换体外，适当活动，增加输尿管蠕动，促进碎石排出。结石位于肾中盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高足低位，结石位于肾下盏者碎石后取头低位。左侧肾结石取右侧卧位，右侧肾结石取左侧卧位，同时叩击肾区，利于碎石由肾盂、肾盏进入输尿管。•（三）开放性手术护理•1、术前了解双侧肾功能情况，一侧肾功能不良者，更应严密掌握健侧肾功能，有感染者按医嘱给抗生素控制感染。输尿管结石病人术前摄尿路平片做结石的最后定位。•2、术后肠蠕动恢复后，可进普食，并鼓励病人多饮水，起到内冲洗作用。了解排尿情况，准确记录24h尿量。•3、术后患侧卧位：观察出血情况，术后48h取半卧位，以利引流。•4、保持引流通畅：妥善固定引流管，密切观察色质量，定时更换避免感染。肾盂造口者，不做常规冲洗，以免引起肾感染。•5、保持伤口敷料干燥与无菌，尿液浸湿敷料时应及时更换。•6、切开肾实质者，绝对卧床2周，密切注意血尿情况及血压、脉搏的变化，防止出血。•饮食预防：养成多饮水的习惯，成人每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及夜间饮水，效果更好。根据结石的成分和尿液分析结果选择食物：过度营养者降低热量，限制动物蛋白、精致糖和动物脂肪的摄入，多食粗粮；吸收性高尿钙者限制牛奶、豆制品、巧克力、坚果类食品的摄入；尿酸高者应禁食动物内脏，少吃肉类；草酸高者应限制菠菜、浓茶、番茄、芦笋、花生等摄入。•药物防石：根据结石成分应用药物降低尿中有害成分，碱化或酸化尿液，预防结石。VB6有助于减少尿液中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度；枸橼酸钾、碳酸氢钠等可使尿液pH保持在6.5-7.0或以