深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范静脉血栓栓塞症（(venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonarythromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。一、深静脉血栓-肺栓塞预防1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括(深静脉血栓Autar评分中包括的危险因素)深静脉血栓Autar评分年龄相关（周岁）评分1．10-3002．31-4013．41-5024．51-6035．61-7046．705体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)BMI=体重（kg）÷身高（m）²体型BMI评分1)体重不足16-1802)体重适中20-2513)超重26-3024)肥胖31-4035)过度肥胖404运动能力评分特殊风险种类能走动0运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人协助）2轮椅3完全卧床4口服避孕药：评分20-35岁135岁2234创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分头部损伤1胸部损伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4外科干预：仅对一项适合的外科干预评分1．小手术30分钟12．择期大型手术23．急诊大手术34．胸部手术35．妇科手术36．腹部手术37．泌尿外科手术38．神经外科手术39．骨科手术（腰部以下）4现有的高风险疾病：选择相应项目评分评分1)溃疡性结肠炎12)红血球增多症23)静脉曲张34)慢性心脏疾病35)急性心肌梗塞46)恶性肿瘤（活性）57)脑血管意外68)DVT病史7评估说明评分：从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数；总分：评估医生：日期：护士长：日期评估方案评分风险分类=10低危11-14危=15高危预防策略低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；中危、高危：口基本预防口物理预防口药物预防2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则风险评价：使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》，医生对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。如发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h和之后12h等3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。(1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；(2)中危：预防措施：①基本预防或②物理预防或③药物预防①基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下肢无血栓形成可做被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。②物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。③药物预防：遵医嘱药物抗凝。(3)高危：预防措施：①基本预防+②物理预防+③药物预防(4)超高危：预防措施：①+②+③+④；④实施三级高危随访监控护士每班观察记录超高危病人肢体循环情况，护士长每天评估检查护理措施的落实情况，每月汇总，护理部跟踪检查并提出指导意见。4、做好静脉保护:长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。避免下肢静脉输液，尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗，同一静脉持续静滴不宜超过48小时。二、深静脉血栓-肺栓塞健康宣教1、护理基本宣教措施：组织患者或家属观看关于预防深静脉血栓的视频宣教资料讲解DVT和PTE的病因及后果；讲解引起DVT和PTE的危险因素；改变不良的生活习惯：戒烟，避免久站，避免卧床时间过久；控血糖控血脂。肥胖者应积极控制体重。2、护理饮食指导：给予病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C多的食物，维持血管壁的完整性。保持大便通畅。3、护理活动指导:术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活动，经常按摩下肢腓肠肌，根据危险分层进行下肢主动和被动活动，促进下肢血液流通，避免血栓形成。三、深静脉血栓-肺栓塞的辅助检查1、术前常规血浆D二聚体测定，≥500ug/L有参考意义2、多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查）3、螺旋CT静脉成像4、MRI静脉成像5、静脉造影四、深静脉血栓早期发现与护理1、DVT的早期观察:注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体，不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans或Neuhof阳性，以便及早发现DVT先兆，及早治疗。（Homans征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性；Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性；提示血栓位于小腿肌肉静脉丛内）。2、DVT发生后的护理（1）急性期卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。（2）每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。