糖尿病患者的优化血压管理策略

拜新同降压达标挽救生命2010糖尿病降压管理新动向高传玉河南省人民医院心血管内科联系[e-mail]会议精粹拜新同降压达标挽救生命高血压的认知:历史和过程药物治疗高血压现状:汇翠分析糖尿病高血压管理目标:指南要求2010糖尿病合并高血压研究:新动向ACC2010糖尿病降压管理精萃高血压领域的探索历程“Hypertensionmaybeanimportantcompensatorymechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit.”高血压是一项重要的代偿性机制，不需要处理（即使我们能够对此进行控制）PaulDudleyWhite,1931TextbookofCardiology.认识高血压更多心脑获益的降压策略血压与卒中MacMahonS,RodgersA.JHypertens.1994;12(suppl10):S5-S14.75%脑卒中发生在血压未明显升高患者Resultsfrom7prospectiveobservationalstudies405,000individuals843strokesApproximatelythreequartersofallstrokesoccurredamongthe95%ofparticipantsclassifiedasnormotensivesBaselineDBPcategory7070-7980-8990-99100-109109050,000100,000150,000200,000010015020025050AverageusualDBP7378849198105DBP(mmHg)Normotensives(DBP95mmHg)Hypertensives(DBP95mmHg)NumberofindividualsNumberofstrokes降压治疗临床试验残余的心血管危险SHEP,MRC,Syst-Eur,PROGRESSSHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.MRCWorkingParty.BMJ.1992;304:405-412.36251428647586720102030405060708090100SHEP(氯噻酮+/-阿替洛尔)MRC-O(HCTZ+阿替洛尔)Syst-Eur(尼群地平,依那普利,HCTZ)PROGRESS(培哚普利+/-利尿剂)风险降低(%)没有消除的事件(%)原发事件的风险(%)StaessenJAetal.Lancet.1997;350:757-764.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.Riskshowniscomparedwiththebaselineriskfora40-year-oldmalenonsmokerwithSBP120mmHg,TCof185mg/dL(4.8mmol/L),noglucoseintolerance,whoiselectrocardiographicleftventricularhypertrophy(ECG-LVH)negative,andhasaprobabilityofdevelopingCVDof15/1000(or1.5%)in8years.ClusteringofriskfactorsinUSmenaged40to74years.KannelWB.In:GenestJetal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.888-910.BP(SBP150mmHg)x1.5Lipids(TC260mg/dL[6.7mmol/L])x2.3x3.5Smokingx1.7x3.9X5.9x2.7SBP、吸烟和TC协同显著增加心血管危险高血压病人危险因素综合管理PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB与ACEI对脑卒中的影响随机组间收缩压的差值（mmHg）PROGRESSComSYST-EURNORDIL-5CAPPPPEACEPROGRESSCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-I.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015卒中事件ORACEIPART-2LIKPDS39SCATIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL051015ELISACCBNICOLEACTIONNICSVHASLIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-ICAPPPALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTACTIONNICOLEINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBVHASCONVINCEINVEST.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA冠心病事件OR随机组间收缩压的差值（mmHg）ACEICCBSHELLNICSCCB与ACEI对冠心病事件的影响PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392糖尿病患者降压治疗目标明确130/80mmHg思考：降压达标的涵义降压达标仅仅是130/80mmHg吗？32121降压达标的内涵“标”的意义降压达标的要求解读降压药物的标准解读“降压达标”背后的涵义总体目标血压目标有效性标准平稳性标准依从性标准降压的目标总体目标★最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险血压目标★130/80mmHg糖尿病患者降压达标的标准高品质降压治疗药物的标准有效性标准1.控制血压能力（单药达标率，联合达标率）2.降低心脑血管疾病患病与事件风险3.减少靶器官损害（尿蛋白，IMT）安全性标准1.代谢指标与新发糖尿病2.交感活性、心率与心梗发生率3.其它不良反应平稳性标准1.降压作用24小时持续平稳2.有效控制血压波动ACC2010糖尿病降压管理动向TopicCoordinator:PaulD.Thompson,MD,FACCTopicCo-Coordinator:ScottD.Solomon,MD,FACCNursePlanner:SuzanneHughes,MSN,RNTopicSponsor:MichaelJ.Barrett,MD,FACCWilliamC.Cushman,MD,FACP,FAHAVeteransAffairsMedicalCenter,Memphis,TNForTheACCORDStudyGroup强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响：控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)血压试验双重2x2析因设计强化血糖控制5128标准血糖控制5123血脂血压安慰剂组贝特组强化治疗组标准治疗组23712362275327651383137413911370119311781184117810,2514733*5518*假定标准治疗组的事件发生率为4%/y，随访5.6年，则事件发生率下降20%的检验效能为94%第1年后的均值：标准组133.5vs.强化组119.3，Delta值=14.2强化组标准组随机分组后年份强化治疗组标准治疗组血压控制情况强化治疗组事件(%/yr)标准治疗组事件(%/yr)HR(95%CI)P值主要终点208(1.87)237(2.09)0.88(0.73-1.06)0.20总死亡150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55心血管死亡60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74非致死性MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25非致死性卒中34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.96)0.03所有卒中36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01也检测致死性/非致死性HF(HR=0.94,p=0.67)、致死性冠脉事件、非致死性MI和不稳定型心绞痛组成的复合终点(HR=0.94,p=0.50)，以及主要终点、血运重建和不稳定型心绞痛组成的复合终点(HR=0.95,p=0.40)主要和次要终点PatientswithEvents(%)05101520YearsPost-Randomization012345678主要终点非致死性MI、非致死性卒中或CVD死亡HR=0.8895%CI(0.73-1.06)强化治疗组标准治疗组随机分组后年份发生事件的患者(%)主要终点：强化治疗组事件发生率低于标准治疗组P=0.20PatientswithEvents(%)05101520YearsPost-Randomization012345678PatientswithEvents(%)05101520YearsPost-Randomization012345678非致死性卒中所有卒中HR=0.6395%CI(0.41-0.96)HR=0.5995%CI(0.39-0.89)发生事件的患者(%)发生事件的患者(%)随机分组后年份随机分组后年份强化治疗组卒中事件发生率低于标准治疗组P=0.03P=0.01•ACCORD血压试验评估了常规降压达标（SBP140mmHg）与强化血压控制（SBP120mmHg）对心血管疾病危险增加的T2DM患者的影响•结果并未提供明确证据说明，强化血压控制策略（SBP120mmHg）能够降低此类患者的主要CVD事件复合终点的发生率•糖尿病患者血压仍需严格降至140mmHg,强化降压的卒中获益明确！启示：重新评估T2DM患者的血压目标值RhondaM.Cooper-DeHoff,YanGong,EileenM.Handberg,AnthonyA.Bavry,ScottJ.Denardo,GeorgeL.BakrisandCarlJ.PepineonbehalfoftheINVESTInvestigatorsUniversityofFloridaGainesville,FL对糖尿病合并冠心病患者降压目标的再思考–国际维拉帕米缓释剂-群多普利研究(INVEST)的结果目的在糖尿病合并CAD的患者队列中确定SBP降低水平对不良CV终点的影响INVEST试验设计JAMA.2003:290:2805-2816对22,576例CAD合并高血压患者的国际研究随机分入多药治疗策略组•维拉帕米缓释剂+群多普利+HCTZ组•阿替洛尔+HCTZ+群多普利组•所有糖尿病患者均推荐使用群多普利主要终点：首次发生全因死亡、非致死性MI或非致死性卒中次要终点：全因死亡、非致死性MI、非致死性卒中、全部MI或全部卒中主要结果：各策略组发生CV不良终点的危险相当方法Patientswithdiabetesatbaselinegroupedaccordingtomeanon-treatmentSBPSep97-Mar03•INVESTfollowup–EvaluatedtimetoprimaryandsecondaryoutcomesaccordingtogroupApr03-Nov08•Extendedfollowup(USCohort)-NationalDeathIndexsearchtoevaluatelongtermeffectonmortality•130mmHgTightControl•≥130-140mmHgUsualControl•≥140mmHgNotControll