马尔尼菲青霉菌马尔尼菲蓝状菌感染

广西艾滋病临床治疗中心马尔尼菲青霉菌（PenicilliumMarneffei）感染概论马尔尼菲青霉病(PenicilliosisMarneffei)是马尔尼菲青霉菌(PenicilliumMarneffei)引起，主要侵犯单核—吞噬细胞系统的一种真菌性疾病。病原学马尔尼菲青霉菌(PenicilliumMarneffei)是法国Capponi等1956年从越南非正常死亡的中华竹鼠(Rhizomyssinensis)肝脏中分离出的一种青霉菌。1959年被命名。马尔尼菲青霉菌可生长在甘蔗和竹笋上，竹鼠（中华竹鼠、银星竹鼠等）为病原菌的宿主或携带者，是人兽共患的疾病。第一例病人为实验室意外。是唯一具有温度双相性的青霉菌,既能像大多数真菌一样在常温(30℃以下)腐物寄生,还能在37℃的较高温环境中生长,因而具有深部致病力,已成为很重要的人类致病菌。：口流行及分布情况（1985年-）PM感染主要在我国南方地区,主要是广西、广东、香港及台湾等。主要流行于泰国、越南、印度尼西亚、马来西亚、新加坡等东南亚国家。而欧美国家患者多有涉足远东史。广西是最早报道的PM的地区，邓卓林等进行性播散型马尔尼菲青霉菌病（J）广西医学院万方学数据报1984.2(1).1-3分布特点东南亚和我国南部地区特点为温暖、潮湿、适合竹林和甘蔗生长、有竹鼠出没。于气候有关系，通常春夏季南方雨水较多，真菌生长迅速，因此也是马尔尼菲青霉菌多发的季节。发病情况马尔尼菲青霉病一种少见深部真菌感染性疾病.一般情况下不会发病，但机体免疫功能低下时可以致病。在香港，8%艾滋病患者会受它感染，在广西CD4≤200时近30%患者被感染，感染后若得不到适当治疗，死亡率可达100%。发病机制至于病原菌何以从野生状态进入机体并引起感染的途径，目前尚不是十分明确。马尔尼菲青霉病菌感染开始于吸入或食入孢子或无荚膜酵母菌，对于正常人来说，机体抵抗力很强，孢子或无荚膜酵母菌很快被清除，在正常机体对真菌感染的免疫功能中，体液免疫起到调理作用，而细胞免疫则在清除菌丝或孢子囊中有重要作用。HIV主要侵犯CD4T淋巴细胞，艾滋病患者（尤其晚期患者）由于CD4T淋巴细胞减少，细胞免疫功能下降，深部真菌感染发病率明显增加。发病部位马尔尼菲青霉菌是一种深部致病菌，可以侵犯全身几乎所有系统、器官，血液、神经系统、骨髓培养均发现有存在，最常见的感染部位为呼吸道感染，皮肤感染也很常见。临床表现发病隐匿或急性，潜伏期不十分明确，很多AIDS患者痰中找到或培养出病原菌，但未见发病，说明潜伏期可能很长。因感染的部位不同而有不同的临床表现全身表现：发热、消瘦、贫血、淋巴结肿大。呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难。皮肤：坏死性丘疹，丘疹中心坏死，修复后可见具有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“脐窝状”软疣状的小结。消化系统：腹痛、腹泻、脓血便。肝脾肿大。骨骼：溶骨性损害，骨周围组织出现皮下脓肿，但小儿及AIDS患者少见。临床表现1、局限性马尔尼菲青霉病病原菌进入人体后仅局限在入侵部位，以局限于肺部的感染最为常见，为病原菌孢子所致，其表现没有特征性，常易误诊为支气管炎、支气管扩张或肺结核，有些病例为陈旧性病灶的从新活跃，免疫功能低下时可以发展为播散性感染。临床表现2、播散性马尔尼菲青霉病近年来我国报告的病例大多为这种类型。主要症状为发热，可达39-40℃，发热无规则，反复出现且持续时间长。贫血、血小板减少、肝脾肿大、淋巴结肿大。消化道症状，皮疹，骨损害。零嘉翟≯‘试瞪篓叠1二·二■—‘i●●一o{1一墨冀X线胸片胸片表现不典型，主要以间质性或实质性病变为主。炎症性改变。肺们淋巴结钙化不常见。弋一CT示肺内条索状高密度影。CT示肺内点状高密度影及胸腔积液。k么盈CT示肺内斑片状高密度影及肺门淋巴结肿大。，’-)叠【，。■■■马尔尼菲青霉病皮疹坏死性丘疹，丘疹中心坏死，修复后可见具有特征性中心部凹陷形同‘小火山’软疣状的小结，无痒感。马尔尼菲青霉病皮疹马尔尼菲青霉菌的实验室检查组织病理血清学分子生物学微生物培养组织病理学检查在单核巨噬细胞系统之外的组织中常引起化脓性反应在单核巨噬细胞系统器官为肉芽肿性反应反应无力和坏死性反应是进行性播散性感染常见一种反应在巨噬细胞内外有酵母样菌体，呈圆形、椭圆形、腊肠形，有横隔HE着色不良，过碘酸染色（PAS）和银染色良好。HerecomesyourfooterHerecomesyourfooterPage20采用间接免疫荧光法检测马尔尼菲青霉菌抗体.采用ELISA法测定患者血清中的马尔尼菲青霉菌抗原(MPIP)和抗体。应用乳胶凝集试验检测马尔尼菲青霉菌病患者尿中马尔尼菲青霉菌抗原。通过绘制标准曲线可半定量测定马尔尼菲青霉菌抗体或抗原。目前国内应用抗原和抗体的方法少见报道。血清学试验血清学诊断半乳甘露聚糖（GM）试验和甘露糖蛋白（MPIP）抗原检测GM试验：GM是一种对热稳定的多糖，水溶性，青霉菌细胞壁含量高。真菌细胞壁表面菌丝生长时，GM从菌丝顶端释放，是最早释放的抗原，青霉菌在组织中侵袭生长时，GM释放入血、体液，然后分布于血清、脑脊液，尿液、肺泡灌洗液等，利用小鼠单克隆抗体检测血清中真菌的半乳甘露聚糖。优点：早期诊断，真菌定植时极少释放入血，有助于鉴别侵袭和定植，可以判断病情和预后甘露糖蛋白（MPIP）抗原检测用双抗原夹心ELISA法检测马尔尼菲青霉菌MPIP特异性抗体，血清评价特异度为100%，MPIP抗体与抗原联合检测的灵敏度93%，目前主要用于科研分子生物学法Herecomesyourfooter巢式PCR检测石蜡包埋组织中PM基于马尔尼菲青霉18SrRNA基因设计了两对寡核苷酸引物。高敏感性和特异性外引物(RRF1andRRH1)是真菌通用引物。内引物(Pm1andPm2)是马尔尼菲青霉特异性引物。匡_f图微生物培养法涂片镜检。培养鉴定培养特征生化指标其它检查PM与本菌属和双相型真菌鉴别Herecomesyourfooter确定性诊断:青霉菌病原体血液培养,或活检发现临床菌株Courtesyof：J．J涂片镜检取骨髓涂片、皮肤印片或淋巴结活体组织Gram染色后镜检，可见到典型圆形或卵形或腊肠型有明显横隔的孢子，常在巨噬细胞内。排列桑椹样孢子有横隔的腊肠型孢子HerecomesyourfooterHerecomesyourfooterPage27PM菌体形态25℃培养物（乳酸酚棉蓝染色)：光滑透明分枝分隔菌丝典型帚状枝：双轮生、少数为单轮生；有2-10个散开不平行的梗基其上有2-10瓶梗；顶端狭窄有单链分生孢子，散乱（上图）。临床诊断流行病史临床表现根据CD4情况应做常规真菌培养常规痰检真菌培养是确定诊断最可靠的方法。且可提供敏感药物资料。病理治疗常用药物抗真菌抗生素（多烯类）两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药物1、咪唑类：咪康唑、酮康唑2、三唑类：氟康唑、伊曲康唑、沃尔康唑棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净。5-FCSekhon等报道：酵母型比菌丝型对唑类更敏感，菌丝型对两性霉素B和5-FC更敏感两性霉素B两性霉素B是临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有良好的抗菌活性，仅有少数曲菌耐药。两性霉素B仍作为抗马尔尼菲青霉菌最主要的首选药泰国治疗报道两性霉素B治疗2周后改为伊曲康唑治疗6周，效果较好，比较安全，不良反应小，但发现有约30%的患者停止治疗后复发在广西，如有条件，两性霉素B使用时间较长（4周及以上），复发率低两性霉素B的使用方法使用剂量：0.7－1.0mg/kg/d，成人剂量40-50mg/次/天。方法：开始可以用3mg小剂量，逐步加大剂量，一般5-10天可用到治疗量。轻症患者应使用治疗量达2周后改用依曲康唑口服：2-12周每日200mgBid，以后为200mgqd至CD4≥200个。重急症患者注意事项鉴于使用两性霉素B需要有自小剂量逐渐增加至治疗剂量的过程，而患者在急性期处理不及时常因菌血症死亡，因此急性期我们治疗先选可达到有效治疗浓度的伊曲康唑（200mgq12h），同时加用两性霉素B（剂量从0.02～0.1mg/kg•d开始，按患者耐受情况，逐渐增量直至0.5～0.75mg/kg•d左右，最大剂量每天不超过50mg）。两性霉素B已达维持剂量可停用或继续使用伊曲康唑，加用氟胞嘧啶（100～150mg/kg•d，分3～4次口服）；也可在治疗开始时即加用氟胞嘧啶。若患者的经济情况允许可使用伏立康唑，直至开始HAART为止。我们发现急性期选择该方案治疗可以改善患者的预后，患者常可度过危险期，降低病死率。也可及时也可静脉注射氟康唑每天800mg，或口服更大剂量替代。若伏立康唑与氟康唑均不可及时，则选用经典方法：两性霉素B自小剂量开始加用氟胞嘧啶，病情稳定后用伊曲康唑维持。谢谢知识回顾KnowledgeReview谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步