马根山-预防对比剂急性肾损害(CI-AKI)的策略

预防对比剂急性肾损害（CI-AKI）的策略东南大学附属中大医院马根山首张使用对比剂的X线片（公元1896年）离体手掌血管内注入碳酸钙心脏病学的新进展：心脏CT血管造影含碘对比剂广泛应用于神经脑血管介入我们使用的对比剂是在发现问题？还是制造问题?对比剂毒性的重叠症状BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19心血管（直接和反射性）电生理学心动过缓：窦性和／或房室阻滞心动过速：窦性、室性心动过速／心室纤颤血液动力学低血压高血压心室充盈压升高过敏皮疹瘙痒支气管痉挛类过敏反应迟发反应肾毒性甲亢McCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:1419–28对比剂急性肾损害（CI-AKI）概要•术语和定义•病理生理学•风险预测•预防策略•碘对比剂的差异术语的变化：对比剂急性肾损害(CI-AKI)取代对比剂肾病(CIN)McCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:1419–28对比剂诱导急性肾损害定义在没有其它原因的情况下对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重升高25%或绝对值0.5mg/dL(44.2mol/L)通过基线SCr的变化识别MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,McCulloughPA.JACC.2007inpress.使用对比剂后24–48小时发生，5-7天后肌酐达峰值，而大多数病例7-10天恢复正常。绝对值≥0.3mg/dL伴少尿(26.5mol/L)常规的(对比剂肾病[CIN])AKI网CI-AKI(CIN)的流行病学•几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损（KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal.Radiology1995,195:17-22)•大人群研究发现:使用对比剂后,发生肾功能衰竭的危险性平均为3%(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal.SeminNephrol,1997,17:15~26)•Mccullough研究发现:1,826例心血管造影的患者中CIN的发生率为14.5％(Mccullough,PA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)对比剂急性肾损害(CI-AKI)的危害医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)•25％的患者遗留肾功能不全•延长住院时间•增加医疗费用•增加呼衰、败血症等并发症的危险•CI-AKI的病死率比未发生CI-AKI患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)概要•术语和定义•病理生理学•风险预测•预防策略•碘对比剂的差异CM对比剂引起的髓质缺氧+在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加(耗氧量)髓质毛细血管收缩(髓质氧输送)髓质绞痛SolomonR.KidneyInt.1998;53:230-242.对比剂进入肾血管系统内皮非依赖性一过性血管舒张（数分钟）肾单位量减少易受损相关因素：糖尿病、肾灌注差、脱水、毒性药物缺血性损害和死亡急性肾损害前列腺素调节异常一氧化氮合成／释放减少对比剂在肾内的运转时间延长（数天）增加了肾小管细胞的对比剂暴露对比剂的直接细胞损害和死亡髓质缺氧催化铁依赖性氧化损害、炎症、其它器官损害,致密斑释放的腺苷(肾小管－肾小球反馈）内皮素释放AdaptedfromMcCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:1419–28)持续性肾内血管收缩（数小时）概要•术语和定义•病理生理学•风险预测•预防策略•碘对比剂的差异碘对比剂安全使用调查表•有过过敏病史，并且需要治疗才好。是，有过。没有•有过中度或重度对比剂过敏史是不是•有哮喘病史是不是•甲状腺亢进是不是•糖尿病正在服药或打针是不是•有过肾脏疾病史是不是•肾脏做过手术是不是•有蛋白尿史是不是•高血压是不是•痛风是不是•最近一次的肾功能化验•血清肌酐值•检查时间•患者是否用过一下药物•二甲双胍治疗糖尿病是不是•白介素2是不是•非类固醇类抗炎药是不是•氨基糖甙类药是不是•β阻滞剂是不是患者A•76-岁，WF伴DM因胸痛住院•因缺血进行的应激试验结果不明确–需要诊断性冠脉造影•SCr124mol/L(1.4mg/dL)–eGFR39mL/min/1.73m2(MDRD)=3期CKD•Hgb10.2•轻度关节炎，用布洛芬治疗风险预测评分该患者血管造影后的AKI风险是什么？MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.危险因素整数评分患者A的评分低血压5主动脉球囊反搏（IABP）5CHF5年龄75岁44贫血33糖尿病33CM量1／100mLSCr1.5mg/dLor4eGFR60mL/min/1.73m240-60为220-39为420为64风险评分=14风险评分：多重危险因素的影响MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.010203040506070≤56-1011-16≥16CI-AKI透析发生率(%)风险评分患者A的风险评分=14对比剂AKI风险=~26%透析的风险=1%概要•术语和定义•病理生理学•风险预测•预防策略•碘对比剂的差异•是否用了肾毒性药物吗？停用肾毒性药物风险升高•NSAIDs(COX-1和COX-2抑制剂)•氨基糖苷类•环孢霉素•他克莫司(FK-506)•两性霉素B风险不明•ACEI和ARB•长期利尿剂ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂ARB=血管紧张素受体阻滞剂NSAIDs=非甾体消炎药物•有AKI风险(eGFR60mL/min)的患者应该在对比剂给药前≥24小时停用潜在的肾毒性药物StaculFetal.AmJCardiol.2006;98(suppl):59K-77K;AlamartineEetal.EurJIntMed.2003;14:426-431;EvenepoelP.BestPractResClinAnaesthesiol.2004;18:37-52;GleesonTGetal.AJRAmJRoentgenol.2004;183:1673-1689;HeymanSNetal.InvestRadiol.1999;34:685-691.•扩容的作用是什么？尿流率越高SCr的升高越小StevensMAetal.JAmCollCardiol.1999;33:403-411.4.53.52.51.50.5-0.5-1.5Cr从基线的变化(mg/dL)060120180240300尿流率(mL/h)r=-0.36,F=5.73,P=0.005尿流率(mL/h),=-0.36,t=-3.33,P=0.001基线CrCl(mL/min),ß=0.10,t=0.93,P=0.36回归95%CI静脉水化和尿量•碳酸氢钠–矛盾的证据？27碳酸氢盐用于扩容(I)1.71.811.921.80102030P=0.02NaClNaHC03Merten等(N=119)NaClNACNaHC03NACRecio-Mayoral等(RENO)(N=111)P=0.0009MertenGJetal.JAMA.2004;291:2328-2334;Recio-MayoralAetal.J.Am.Coll.Cardiol.2007;49:1283-1288.CI-AKI发生率(%)28碳酸氢盐用于扩容(II)0.94.510.813.611.212.50102030Briguori等(REMEDIAL)(N=326)Ozcan等(N=264)NAC：乙酰半胱氨酸AA：抗坏血酸维生素CBriguoriCetal.Circulation.2007;115:1211-1217;OzcanEE.AmHeartJ.2007;154:539-544.P0.003NaClNACNaClNACAANaHC03NACNaClNaClNACNaHC03P=0.036P=0.059CI-AKI发生率(%)29冠状动脉造影中使用碳酸氢钠与生理盐水扩容对预防CIN的对比研究BrarSetalJAMA.2008;300(9):1038-1046.SodiumBicarbonatevsSodiumChlorideforthePreventionofContrastMedium–InducedNephropathyinPatientsUndergoingCoronaryAngiography结论：伴有肾功能不全的进行冠脉造影者，在预防CIN方面，使用碳酸氢钠扩容的并不优于使用生理盐水扩容者。碳酸氢钠与对比剂肾病的发生率升高相关：在Mayo诊所的7977名患者的回顾性队列研究结论：静脉内使用碳酸氢钠与对比剂肾病的发生率升高相关。使用碳酸氢钠预防对比剂肾病尚需进一步评价，还不能应用于临床实践。31碳酸氢盐用于扩容:新研究（回顾性队列研究）11151531010203040CI-AKI发生率(%)无NaHC03+NACFromAMetal.ClinJAmSocNephrol.2008;3:10-18.NACNaHC03n=10,441n=221n=616n=268OR(95%CI)1.001.07(0.68-1.65)1.16(0.87-1.53)3.10(2.28-4.18)P值-0.750.310.001•有预防对比剂AKI的药理学制剂吗？药物预防策略潜在有害的药物•呋塞米•甘露醇•内皮素受体拮抗剂在降低AKI风险方面尚未显示一致效果•NAC•非诺多泮/多巴胺•钙通道阻滞剂•心钠肽需要进一步评价的有潜在益处的药物，但可以考虑用于有风险的患者•茶碱/氨茶碱•他汀类•抗坏血酸•前列腺素E1NAC,氮-乙酰半胱氨酸StaculFetal.AmJCardiol.2006;98(suppl):59K-77K.荟萃分析：药物预防对比剂肾病的有效性荟萃分析：NAC(乙酰半胱氨酸)KellyAMetal.AnnIntMed.2008;148:284-294.研究，年份（参考文献）相对风险（95％CI）干预，n/n对照，n/n氮-乙酰半胱氨酸荟萃分析：用于CI-AKI预防的其它药理学制剂KellyAMetal.AnnIntMed.2008;148:284-294.研究，年份（参考文献）相对风险（95％CI）干预，n/n对照，n/n多巴胺非诺多泮呋塞米茶碱预防性口服抗坏血酸与CI-AKI减少相关2090510152025抗坏血酸对照CI-AKI发生率(%)•随机、双盲、安慰剂对照试验•单机构•样本量相对小(n=231)•需要大型、多中心试验来证实这些结果P=0.02n=118n=113SpargiasK,etal.Circulation.2004;110:2837-2842.事先使用他汀类与CI-AKI发生率作者研究类型CMCI-AKI的发生率*+他汀-他汀P值Khanal2005N=28,871注册未报告8.8%11.9%P0.001Jo2008N=247前瞻性RCT碘克沙醇2.5%3.4%P=1.00Patti2008N=434前瞻性观察性碘比醇3%27%P0.0001KhanalSetal.AmJMed.2005;118:843-849;JoS-Hetal.AmHeartJ.2008;inpress;PattiGetal.AmJCardiol.2008;101:279-285.*SCr≥0.5mg/dLor25%frombaseline•清除对比剂的机械性干预情况怎样？41预防性血液过滤／血液透析0102030405060CI-AKI发生率(%)NSMarenziGetal.AmJMed.2006;119:155-162;NEnglJMed.2003;349(14):1333-1340;Lee