高血压合并脑动脉狭窄时的降压策略-贺燕

高血压合并脑动脉狭窄——降压策略山东中医药大学第二附属医院神经内科贺燕脑动脉狭窄时-降压治疗中应该关心的重要问题•高血压的流行趋势及危害解放以来,我国人群高血压患病率逐渐增加，1959年15岁以上患病率5.1%，1980年为7.7%，1991年为13.6%；2002年成人患病率为18.8%。2002年比1991年增加31%。2002年高血压人群的知晓率、治疗率和控制率分别为30%、25%和6%。我国每年新增高血压患者1000万。估计现患高血压2亿人，55岁以上正常人，在未来的生命过程中将有90%的可能发展为高血压。高血压是最常见的慢性病，常见并发症是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病，并且是这些疾病致残、死亡的最主要病因；我国心脑血管病发生和死亡者，一半以上与高血压有关。如果不采取有效防治措施，我国高血压患病率将持续上升，心脑血管病发生和死亡居高不下的状况就难以遏制。这也是神经内科医生面对的主要临床问题。脑动脉狭窄时-降压治疗中应该关心的重要问题脑动脉狭窄时-降压治疗中应该关心的重要问题•脑血管病包括脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）。有研究提示血压水平与脑卒中再发生有关。脑卒中患者中高血压占50-60%。脑卒中年复发率约4%。控制高血压是脑卒中二级预防的关键。•PROGRESS研究亚组分析提示降压治疗对伴高血压或非高血压的脑血管病患者均有益；对出血性或缺血性脑卒中病史者也均有益。其中中国1520例患者，随访6年表明，降压治疗对中国脑血管病患者的益处更大，不仅明显降低脑卒中发生危险，而且也减少了总死亡危险。脑动脉狭窄时-降压治疗中应该关心的重要问题降压治疗目的增加脑卒中风险？降压治疗的注意事项•血压升高无疑会加重动脉粥样硬化，导致动脉狭窄甚至闭塞，引发各种类型卒中，但是不恰当的治疗却会成为卒中加重的重要诱因，也是国内外降压治疗中争议最大，最多的临床实践问题。降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重高血压患者降压治疗中会增加缺血性脑卒中风险吗？降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•病例1：简单病史•女，51岁•主诉：高血压降压治疗后右上肢麻木无力3个月•现病史：高血压3年，最高160-170/100mmHg，未服降压药。5月6日，发现血压升高至220/150三天，而入住某医院诊断为原发性高血压，检查查头颅CT正常。•5月12日，开始应用降压药，给予倍他乐克50mg，Bid，拜新同30mg，Bid，海捷亚1片（晨），住院20天，出院时血压120/80mmHg，但有时不稳，出院时加海捷亚1片（午），出院后自测血压，110/60-70mmHg•6月15日，出现右手力弱，逐渐加重，头颅CT有脑梗死降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•5月3日，降压治疗前，头颅CT正常降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•6月16日血压降至110/60mmHg，患者出现右侧肢体无力，头颅CT出现脑梗死。注意病灶在脑动脉分水岭区域。降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•6月22日，头DWI，右侧无力持续存在降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•7月10日，DWI和MRA，右侧肢体无力加重白色箭头处为左侧颈内动脉末端严重狭窄降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•回到治疗前的头颅CT：正常，动脉狭窄未必有梗死。•动脉狭窄显然先于梗死存在，那么卒中发作和进展与服用降压药物后血压降低有关吗？降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•这个病例给我们的启示：CT正常→220/150→110/60→特征性脑动脉分水岭区域梗死①头颅CT正常并不代表脑动脉没有狭窄②颅内动脉狭窄的存在，增加了降压过程中出现脑梗死的风险降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•病例2：简单病史•男性，58岁，8月25日晨，感头晕到当地卫生院就诊，血压160/110mmHg，给利血平1mg静脉降压、血塞通输液，血压降至100/60，患者头晕加重，停利血平。中午12时，出现眼花、视物模糊、急至当地医院，当时查视力：右眼0.5，左眼0.8，眼底未见明显异常。头颅CT：未见明显异常。患者视力继续下降。下午17时患者视力仅余眼前手动。8月26日（次日）送我院急诊。查体：神清，双眼视力眼前手动，余神检正常。•既往有高血压5年，间断服用降压0号，血压控制不良，高脂血症数年，未治疗，一年内反复发作性眩晕、视物模糊，输液后缓解。•病人此次头晕发作高度怀疑后循环缺血。降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•该病例中给我们的临床教训•以头晕为主诉的患者，一定要详细问诊，寻找病因。•病人已经出现可能是后循环缺血导致的头晕症状了，切不可盲目降压，尤其是快速降压。•如果高度怀疑后循环缺血，要尽快进行磁共振检查及血管评估。•有脑动脉狭窄，增加了急性期降压治疗的风险。•头颅CT正常不能说明动脉没有病变，也不能排除后循环缺血降压治疗中的医疗风险-导致卒中加重•总结上述病例，有以下特点：•就诊时血压高，降压治疗前有或无脑缺血症状。•快速、比较大幅度降压。•出现脑梗死后，血管检查均发现有严重的一条或多条脑动脉狭窄。•降压治疗前头颅CT正常。•因此有严重脑动脉狭窄的存在，可能会增加降压过程中出现脑梗死的风险降压治疗的注意事项有脑动脉狭窄患者降压时需要注意什么？降压治疗的注意事项•病例3：简单病史•女性，52岁，高血压12年。•2002-2006年，3次TIA（发作性左上肢麻木无力）。不规律服用降压药，血压高时服用数天中药降压丸，很少测血压。•2007年，左侧轻瘫，诊断脑梗死。2006年-2007年，卡托普利25mgbid，偶尔测血压，BP：130-160/80-100mmHg，多数时间在140-160/90-100mmHg。阿司匹林50或100mg/日，TCD（2002年）诊断：多发颅内动脉狭窄（RMCA和双侧ACA）•2007年7月BP：160/100mHg，停卡托普利，给洛活喜5mgQD，停阿司匹林，给波立维75mgQD，立普妥20mgQN。•2007年8月复诊BP：140/90mHg。处理：海捷亚1片QD，余药同前。•2007年9月—现在BP：120-130/70-80mmHg，用药：洛活喜、海捷亚、立普妥、波立维。•已停止TIA发作3年。•成功的控制了血压在正常范围，但没有出现缺血性心血管事件。降压治疗的注意事项2007-7-17降压治疗的注意事项2008-10-30降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项•病例4：简单病史••男，72岁，高血压病20年，高脂血症10年••主诉：常感头晕、流涎、头昏沉2年••2006年6月后循环TIA（嗜睡，左手力弱，流涎），同年颅脑MRA：基底动脉狭窄、左侧大脑后动脉狭窄。••2006年-2008年5月，处理:拜阿司匹林100mg/日，科素亚150mg/日，辛伐他汀20mg/晚，脑安胶囊2片bid。因病人不愿放支架，转院治疗。••入院血压：140/85mmHg。处理：停：拜阿，→波立维，科素亚150mg/日，停：舒降之，→立普妥，停：脑安胶囊。波立维75mg，立普妥20mg，科素亚150mg，没有给他停降压药。••随诊：2008年6月27日，头晕及头昏沉感有减轻，BP：140/90mmHg。••2008年10月-现在不再有头晕及头昏沉感，也无TIA发作，BP：130-145/80-90mmHg••病人对疗效很满意。降压治疗的注意事项白色箭头处为基底动脉严重狭窄，黑色箭头为水平断面基底动脉几乎完全闭塞。降压治疗的注意事项2006年2010年降压治疗的注意事项•从该病例中我们体会到：••高血压合并多发颅内脑动脉狭窄，甚至严重狭窄患者，是可以降压的，甚至应该降压。••持续、平稳降压很重要。••血压降至140/90mmHg以下，不低于120/70mmHg可能是安全的。••优化抗血小板和强化他汀类药物治疗可能也很重要。降压治疗的注意事项•1.每一个患高血压的初诊病人，除了进行原发与继发性高血压的病因鉴别诊断外，均要进行卒中危险因素评估，要评估患者颅脑血管病变，包括颈部动脉（颈部血管B超：颈内动脉，椎动脉）及颅内动脉（TCD）。•2.颈部血管如颈内动脉狭窄＜50%，降压治疗参照普通高血压病药物治疗。•3.如果血管狭窄＞60-70%，高龄患者建议谨慎应用降压药物。收缩压控制在150-140mmHg比较安全。•根据老年人容易发生直立性低血压的特点，强利尿剂、神经节阻滞剂、α-受体阻滞剂等应避免使用，此外，如利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制作用，应尽量避免，以防产生精神抑郁等副作用。降压治疗的注意事项•缺血性卒中急性期降压药物应用：除了急诊溶栓治疗以外，最主要的治疗就是维持缺血区血流灌注，因此降压治疗更需谨慎。•根据2010年最新中国缺血性脑卒中急性期诊疗指南建议：1.准备溶栓者，血压应该控制在收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg以内，2.缺血性卒中后24h血压升高的患者应谨慎处理，如血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可使用短效药物，缓慢降压到病前水平，病情平稳后24h开始恢复使用降压药物。高血压合并脑动脉狭窄——降压策略•1.高血压合并脑动脉狭窄可以降压，但是一定要认真询问病史，全面检查患者心脑血管系统靶器官病损程度，充分评估降压治疗过程中医疗风险后谨慎应用。•2.治疗过程中强调个体化治疗方案，遵照循证医学指南，避免使用短效，急进降压治疗方案。•3.对高血压患者定期随访，并根据病情变化及时合理调整治疗方案。•4.预防卒中发作，除控制血压外，建议联合应用他汀类药物，抗血小板药物。ThankYou!