特发性血小板减少性紫癜-2013

特发性血小板减少性紫癜概念特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）：是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）：复杂的多种机制参与的获得性自身免疫性疾病。11:073ITP国际工作组报告——ITP命名免疫性血小板减少症(immunethrombocytopenia,ITP)“immune(免疫性)”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用“idiopathic(特发性)”“purpura(紫癜)”一词认为不合适，因为许多患者仅有血小板减少，并无出血体征将ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类11:074ITP国际工作组报告——ITP病因分类原发性ITP：是一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少(血小板数小于100×109/L)为特征。原发性ITP的诊断仍然是一种排除性诊断。继发性ITP：是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。在诊断继发性ITP时，应在括号内说明原因，比如：继发性ITP（药物诱导的）、继发性ITP（狼疮相关性）、继发性ITP（HIV相关性）。流行病学为临床上最常见的一种血小板减少性疾病，发病率约5-10/10万人男女发病率相近，育龄期妇女发病率较高主要内容病因与发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗病因与发病机制血小板过度破坏：患者血浆输入健康人可致血小板一过性减少50%-70%患者血浆、血小板表面可检测到血小板膜特异性抗体抗体致敏的血小板被过度吞噬破坏细胞毒T细胞直接破坏血小板巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足：自身抗体致巨核细胞受损、受抑CD8+细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡临床表现成人ITP起病隐袭皮肤粘膜出血：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，重者可见血疱及血肿形成鼻出血，牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见损伤及注射部位渗血不止或瘀斑内脏出血：呕血、黑粪、咯血、尿血、月经过多等颅内出血可致剧烈头痛，意识障碍，为本病致死的主要原因其他：乏力：出血量过大可出现程度不等的贫血、血压降低、甚至失血性休克临床表现实验室检查血小板：血小板计数血小板平均体积出血时间血小板功能白细胞：正常红细胞：少数可贫血实验室检查骨髓象巨核细胞计数增加或正常巨核细胞发育成熟障碍体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加有血小板形成的巨核细胞显著减少30%红系及粒，单核系正常实验室检查血小板动力学TPO可有正常细胞或小细胞低色素性贫血少数有溶血的证据(Evans综合征)诊断和鉴别诊断诊断要点：至少2次血小板数量减少脾脏不增大骨髓巨核细胞数增多或正常，伴有成熟障碍排除其他继发性血小板减少症11:0715ITP国内专家共识ITP的分型新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。持续性ITP：指确诊后3‌～12个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。11:0716ITP国内专家共识（修订）ITP的分型重症ITP：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发，或者一二线药物治疗失败；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。鉴别诊断：本病的确诊需排除继发性血小板减少症:再生障碍性贫血脾功能亢进MDS白血病SLE药物性免疫性血小板减少等诊断和鉴别诊断治疗原则ITPplt≥50×109/L无出血症状观察、随访有出血症状无论plt减少程度积极治疗目标plt口腔科检查：≥10×109/L小手术：≥50×109/L拔牙或补牙：≥30×109/L大手术：≥80×109/L自然分娩：≥50×109/L剖腹产：≥80×109/L治疗一般治疗低于20×109/L者严格卧床，避免外伤止血药观察无出血、血小板大于3万、无手术创伤、无相应出血风险工作或活动特殊治疗肾上腺糖皮质激素脾切除免疫抑制剂输血及血小板悬液糖皮质皮质激素：近期有效率约为80％作用机制：减少自身抗体、减轻抗原抗体反应抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏改善毛细血管通透性刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放治疗首次诊断一线治疗皮质激素：剂量与用法：常用泼尼松1mg/kg·d血小板升至正常或接近正常后逐步减量，最后以5～10mg/d维持治疗3～6个月地塞米松40mg/次，共4天治疗首次诊断一线治疗静脉输注丙种球蛋白：适应症：ITP急症处理不能耐受糖皮质激素或脾切除手术前合并妊娠、分娩前作用机制Fc受体封闭、抗体中和、免疫调节用法用量：0.4g／kg，4～5d治疗首次诊断一线治疗脾切除：有效率近期70%-90%，远期40%-50%适应证正规糖皮质激素治疗无效，病情迁延6个月糖皮质激素维持量需大于30mg/d有糖皮质激素使用禁忌证禁忌证年龄小于2岁妊娠期因其他疾病不能耐受手术治疗二线治疗药物治疗：适应证：糖皮质激素或脾切除疗效不佳者有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证与皮质激素合用以提高疗效及减少激素用量治疗二线治疗11:0725药物治疗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）TPO和TPO受体激动剂:AMG531;eltrombopag长春碱类环孢素A硫唑嘌呤达那唑治疗二线治疗急症的处理：适应症：血小板低于20×109／L者出血严重，广泛者疑有或已发生颅内出血者近期将实施手术或分娩者治疗处理方法：血小板输注：尽量用单采血小板静脉注射丙种球蛋白：0.4g／kg，静脉滴注，4～5日为一疗程。作用机制与Fc受体封闭、抗体中和及免疫调节等有关大剂量甲泼尼龙：1g／d，静脉注射，3～5次为一疗程，可通过抑制单核一巨噬细胞而发挥作用治疗11:0728病史、查体、血常规、血涂片、胸片、B超、风湿系列、APA、HIV/HCV、抗甲状腺抗体、骨髓等Plt10×109/L，无出血观察紧急治疗Plt≥50×109/LPlt10×109/L无出血严重出血或出血风险观察一线治疗Plt≥30×109/L无出血Plt30×109/L，有出血ITP观察诊断再评估骨髓、MAIPA二线治疗Plt30×109/L，有出血非常规治疗：Cyclophosphamide（环磷酰胺）Campath-1HCombinationchemotherapy（联合化疗）Dapsone（氨苯砜）Mycophenolatemofetil（霉酚酸酯）HSCT（干细胞移植）Plt30×109/L，有出血Plt≥30×109/L无出血11:0729ITP的疗效判断完全反应(CR)：治疗后血小板数≥100×109/L且没有出血。有效(R)：治疗后血小板数≥30×109/L并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血。无效(NR)：治疗后血小板数30×109/L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血。在定义CR或R时，应至少检测两次，其间至少间隔7天。