brunnstrom

第二节Brunnstrom技术康复教研室一、概述二、基本理论三、治疗原则四、评定方法五、操作技术与临床应用掌握联合反应和协同运动的概念，偏瘫上下肢协同运动模式，Brunnstrom偏瘫恢复六阶段理论。偏瘫运动功能评价，Brunnstrom技术的原理，不同阶段偏瘫Brunnstrom技术的操作和应用教学目标一、概述SigneBrunnstrom是经过多年的临床观察，认识到中枢神经损伤以后，大脑皮层失去了对正常运动的控制能力，从而出现了人体发育初期才具有的运动模式。概述中枢神经系统损伤后，大部分在脑发育未成熟时才有的原始反射重新出现，成为病理性反射，如能适当地利用这些反射的特点，则可以促进损伤后的康复。1．紧张性颈反射2．同侧屈伸反射3．交叉屈伸反射4．阳性支撑反射5．紧张性腰反射一、概述一、概述基本观点是：运动功能的恢复是运动模式的变化,即通过联合反应—共同运动之后才会出现分离运动。异常的运动模式是恢复的必然阶段。强调知觉的重要性。Brunnstrom技术由评价技术和治疗技术两部分组成。（一）基本概念1.联合反应:联合反应是脑损伤患者在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现，患者身体某一部分用力时，可以诱发患侧其他部位的肌肉收缩。这是脊髓水平的异常的运动反应模式，出现在瘫痪恢复的早期。它伴随着痉挛的出现而出现，是肌张力改变的一种姿势反应。（第二阶段出现）（1）同侧性联合反应患侧上肢用力屈曲患侧下肢屈曲反应患侧上肢用力伸展患侧下肢伸展反应（2）对侧性联合反应种类健侧肢体用力患侧肢体反应上肢对称性反应屈曲伸展屈曲伸展下肢对称性反应内收内旋内收内旋下肢不对称性反应屈曲伸展伸展屈曲临床观点联合反应属于原始反射，一般患者不仅不宜使用，而且应该及时地予以抑制。对高龄患者或长期处于弛缓阶段的患者可以考虑使用，但应在诱发出随意运动后尽量早地予以抑制，不得强化。联合运动和联合反应的概念联合反应是病理性的，联合运动可见于健康人。联合运动是伴随随意运动的正常的无意识的姿势调整，以增强身体其他部分运动的精确性，通常在一个活动需要很大力量或注意力出现。联合反应是病理性的、刻板的、不随意的运动，一旦诱发，患者很难主动抑制它，只有在刺激停止后，才能逐渐恢复。现象让患者取坐位，健侧上肢平举进行内收运动，在健侧上肢内侧施加阻力，可引起患侧胸大肌的反应；让患者取仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可出现相同动作。这种联合反应又称为Raimiste现象。Brunnstrom技术中常利用这一现象进行诱发随意收缩与随意运动。现象患侧上肢肩前屈超过90°或上举过头后，患侧手指易于张开。Brunnstrom技术中可利用这一现象进行诱发随意收缩与随意运动。协同运动（联带运动、共同运动）是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现,患者活动患侧肢体某一个关节时，不能做单关节运动，临近的关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的共同活动，并形成特有的活动模式，曾被译为联带运动或共同运动（第三阶段出现）。协同运动在上肢和下肢，均可表现为屈曲模式或伸展模式。协同运动（联带运动、共同运动）部位屈肌模式伸肌模式上肢肩胛骨上提、后缩前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈、尺偏背伸指关节屈曲伸展下肢髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻（外翻）跖屈、内翻趾关节伸展跖屈协同运动（联带运动、共同运动）上肢屈肌协同运动：肘屈曲最为常见,屈肌协同运动是最强的要素，在病后最先出现。肘关节成屈曲伴肩关节外展，如同手抓同侧腋窝的动作。上肢伸肌协同运动：胸大肌是上肢伸肌协同运动最强的要素。进入痉挛期后胸大肌的紧张性增强，成为伸肌协同运动的最初要素，是随意运动的基础。肘关节伸展伴有肩关节内收，如同坐位时手伸向对侧膝的动作。这一姿势的产生是屈肌协同运动的最强要素（肘屈曲）和伸肌两个最强要素（上臂内旋、肩关节内旋）共同作用的结果。协同运动（联带运动、共同运动）下肢屈肌协同运动：髋关节屈曲是下肢屈肌协同运动的最强要素。对患者来讲仰卧屈髋非常困难。屈曲髋关节时伴有膝关节屈曲和踝关节背屈，如同脚掌受到伤害性刺激时的动作。下肢伸肌协同运动：膝关节显示较强的伸肌协同运动，常伴有踝关节跖屈、内翻。膝关节伸展时伴有踝关节跖屈及髋关节内收内旋。下肢屈肌协同运动的诱发屈曲髋关节时伴有膝关节屈曲和踝关节背屈姿势反射姿势反射是由于体位改变、姿势调整而引起的四肢的屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变。为脑干、脊髓控制的原始反射。当脑部损伤后，高级中枢与低级中枢之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，姿势反射被释放。评价原始的姿势反射目的在于确定在早期治疗中（无随意运动时）是否可以利用这些反射引出运动。紧张性姿势反射有如下3个。姿势反射对称性紧张性颈反射（symmetrictonicneckreflex，STNR）：当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反的运动。非对称性紧张性颈反射（asymmetrictonicneckreflex，ATNR）：是指当身体不动，头部左右转动时，头转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又称为拉弓反射。姿势反射紧张性迷路反射(toniclabyrinthinereflex,TLR)：迷路反射又称前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起。仰卧位时伸肌张力高，四肢容易伸展，俯卧位时屈肌张力高，四肢容易屈曲。分静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷路反射两种。姿势反射静态紧张性迷路反射：由重力作用于内耳蜗感受器引起，增加上肢屈肌张力，使肩外展90°并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。如将人体直立位悬吊起来，则髋、膝不会完全伸直，但如让其双脚紧贴地面，髋、膝就会完全伸直。静态紧张性迷路反射通过易化下肢、腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位。姿势反射动态紧张性迷路反射：头部角加速运动能刺激半规管的加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应。姿势反射紧张性腰反射(toniclumbarreflex,TLR)：紧张性腰反射是随着骨盆的变化、躯干位置的改变所引起的，躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响。例如：腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展，向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。像投球、打网球时，两侧肢体的相反动作姿势即属于此类。正、负支持反射正支持反射又称为磁反应，是指在足跖球部（足底前部）加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反应的作用下会随着收回的手产生运动，恰如受到磁铁的吸引一样。.负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。（二）偏瘫患者运动功能恢复的过程图5-1Brunnstrom偏瘫恢复示意图Brunnstrom偏瘫恢复示意图Ⅰ期：脑损伤发病急性期，患侧上、下肢呈弛缓性瘫痪，无随意活动；Ⅱ期：恢复开始，患肢出现联合反应，并开始出现协同运动和痉挛；痉挛开始出现，无随意运动，而是以基本的联带运动、联合反应为主要的运动。Ⅲ期：肢体运动时能随意引发较典型的协同运动，痉挛进一步加重达到高峰；Ⅳ期：出现部分分离运动，协同运动模式逐渐减弱，痉挛减轻，多种运动组合变得容易；Ⅴ期：进一步脱离协同运动模式，分离运动更充分，痉挛继续减少，可较好完成难度更大的运动组合；Ⅵ期：肢体运动主要表现为协调性运动，痉挛消失，可完成每个关节运动，恢复至接近正常。（三）适应证和禁忌证Brunnstrom技术主要适用于中枢神经损伤后运动功能障碍的康复治疗，如脑卒中、脑外伤、脑部肿瘤术后、小儿脑瘫等。不适用于外周神经损伤后、肌肉骨骼疾病等其他的康复。二、基本理论Brunnstrom技术的基本点：在脑损伤后恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式(正常或异常的)来诱发运动的反应。利用诸多向心性刺激的输入来诱发协同运动模式强调知觉检查评定在偏瘫康复治疗中十分重要，在实施运动疗法治疗时，要努力使康复对象意识到运动。Ⅰ-Ⅲ期1BrunnstromⅣ-Ⅴ期2三、治疗原则BrunnstromⅥ阶段33在各期训练中都应重视让患者掌握运动的感觉。44三、治疗原则根据发育顺序有规律进行，即：反射、随意运动、功能活动。无随意运动时，应促进运动出现。有随意运动时，须使肢体定位并保持，即做等长收缩，尔后做离心性收缩，最后做向心性收缩。有随意控制，尽快停止各种刺激。首先停止反射刺激，最后停止触觉刺激。3级以上不可使用原始反射（含联合反应）。加强主动练习。出现正确动作，反复练习。四、评定方法Brunnstrom偏瘫运动功能评定上肢1期：弛缓，无随意运动2期：开始出现联合反应，但不一定引起关节运动开始协同运动成分，痉挛出现3期：痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动(肩伸展过度，肘屈曲，肩外展、外旋，前留旋后)和伸肌协同运动（肩内收、内旋时伸展，前臂旋前）4期：痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动：⑴肩前屈90°，肘伸展⑵肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部。⑶肩0°，肘屈90°时前臂可旋前旋后。5期：痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动：⑴肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头。⑵肘伸直时肩可外展90°。⑶肘伸直肩前屈30°～90°时，前臂可旋前旋后6期：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≤5秒）手指1期：弛缓，无随意运动2期：稍出现指的联合屈曲3期：能充分联合屈曲，但不能联合伸展4期：⑴全部手指手指能部分随意、小范围的伸展⑵能侧捏及拇指带动松开5期：⑴用手掌抓握，能抓握圆柱状及球状物，但不熟练⑵手指能同时伸展达全范围,但不能单指伸展6期：⑴能进行各种抓握；⑵全范围的伸指；⑶可进行单个指活动下肢1期：弛缓，无随意运动2期：出现联合反应，开始出现协同运动或其成分，能轻微随意运动，痉挛出现3期：随意引起协同运动或其成分：坐位或立位时髋、膝、踝可屈曲4期：开始脱离协同运动的模式，出现部分分离运动，具体有：⑴坐位，足跟着地，踝能背曲⑵坐位，足可向后