2018临床执业医师综合知识点(六十)

心瓣膜病的类型和病理变化二尖瓣狭窄病变：瓣叶增厚、硬化、缩短、粘连，二尖瓣口呈鱼口状（达0.5cm）血液动力学改变：左心房代偿性扩张肥大→左心房淤血、肺淤血→右心室代偿性扩张肥大→右心房淤血→体循环淤血表现颈静脉怒张，肝淤血肿大，下肢水肿及浆膜腔积液等心力衰竭症状听诊：心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音X线：“梨形心”二尖瓣关闭不全多为风湿性心内膜炎的后果，也可由亚急性细菌性心内膜炎等引起听诊：心尖区可闻及收缩期吹风样杂音X线：“球形心”主动脉瓣狭窄主要由风湿性主动脉炎引起听诊：主动脉瓣区可闻及粗糙、喷射性收缩期杂音X线：“靴形心”主动脉瓣关闭不全主要由风湿性主动脉炎引起，亦可由感染性心内膜炎、主动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎引起听诊：主动脉区可闻及舒张期吹风样杂音表现：患者可出现颈动脉搏动、水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动现象，脉压差加大3.心瓣膜病对机体的影响：心瓣膜病可引起血流动力学的变化，代偿期以肥大为主，失代偿时会出现心功能不全。并发全身血液循环障碍。第六节呼吸系统疾病一、慢性支气管炎1.概念及病理变化（1）概念：慢性支气管炎是指发生于支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病。以长期咳嗽、咳痰或伴喘息为主要症状。晚期可并发慢性阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。临床以每年持续3个月，连续两年以上者诊断为慢性支气管炎。（2）病理变化1）呼吸道上皮病变：黏膜上皮的纤毛黏连、倒伏，脱失。上皮细胞变性、坏死，重者鳞化。2）呼吸道腺体病变：黏膜上皮层内杯状细胞增多；黏液腺泡增生、肥大；浆液腺泡黏液化，致使黏液的分泌亢进。3）管壁其他组织的损害2.临床病理联系（1）咳嗽、咳痰、喘息：痰多呈白色泡沫状，并发感染时可呈脓性。肺部听诊可闻及干湿性啰音。由于支气管黏膜肿胀、痰液阻塞和平滑肌痉挛，可出现哮喘样发作。（2）慢性阻塞性肺气肿：可有活动后气促、呼吸困难、心动过速。（3）肺源性心脏病。（4）自发性气胸。二、肺气肿概念及病理变化（1）概念：肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。（2）病理变化1）肉眼观：肺体积增大，边缘钝圆，色灰白，质软而缺乏弹性，指压后遗留压痕。2）切面：肺结构似海绵状，可见含气囊泡形成。3）镜下：肺泡呈弥漫性高度扩张，肺泡壁毛细血管数目减少。肺泡间隔断裂融合成大泡。肺小动脉内膜增厚，管腔狭窄。2.类型和对机体的影响（1）类型1）肺泡性肺气肿：腺泡（小叶）中央型肺气肿；腺泡（小叶）周围型肺气肿；全腺泡型肺气肿。2）间质性肺气肿：见于肋骨骨折、胸壁穿透伤等导致细支气管或肺泡间隔破裂，空气进入肺泡间质。3）其他类型肺气肿：如老年性肺气肿、代偿性肺气肿等。（2）对机体的影响1）咳嗽、咳痰、气短、胸闷等原发病的症状2）逐渐加重的呼吸困难3）典型体征：桶状胸叩：过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下降，语颤减弱听：呼吸音减弱，呼气延长，干、湿啰音。4）重者见紫绀、浮肿及颈静脉怒张。5）X线胸片：双肺透亮度增加，肺纹理稀疏，肋间隙增宽，横膈低平等肺气肿的严重后果：肺源性心脏病及右心衰竭肺大疱破裂后引起自发性气胸呼吸衰竭及肺性脑病三、大叶性肺炎由肺炎链球菌引起的急性纤维素性渗出性炎症，以左肺下叶最常见。好发于青壮年男性和冬春季节。常因诱因而发病。临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。血白细胞计数增高；X线为肺段、叶实变。病程短，及时应用青霉素等抗生素治疗可获痊愈。1.病因（1）约有90%是由肺炎链球菌感染引起，尤以Ⅲ型致病力最强，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。（2）少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等感染引起。（3）患者常在受凉、淋雨、劳累、饮酒和上呼吸道感染诱因下，身体抵抗力减弱、上呼吸道的防御机能受到损害时致病菌得以乘虚而入，使人体发病。病理变化及临床病理联系（1）充血水肿期（病变1～2天）充血水肿期镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内有大量浆液、少量红细胞和中性粒细胞。肉眼：病变肺叶肿大，暗红色临床高热、咳嗽听诊：捻发音和湿啰音X线：均匀淡薄的阴影（2）红色肝样变期（3～4天后）红色肝样变镜下：肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内充满纤维素、红细胞和少量中性粒细胞，致使肺组织实变肉眼：病变肺叶肿大，质实如肝，暗红色故称红色肝样变临床咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难、胸痛，肺部叩浊听诊：支气管呼吸音X线：大片致密阴影（3）灰色肝样变期（5～6天后）灰色肝样变镜下：肺泡腔内渗出物继续增加，肺泡腔内充满中性粒细胞和纤维素，肺泡壁毛细血管受压，肺组织呈贫血状肉眼：病变肺叶肿胀，呈灰白色，质实如肝，故称之临床：叩诊、听诊及X线检查基本同红色肝样变期（4）溶解消散期（7～8天）溶解消散期病变：肺泡腔内变性坏死的中性粒细胞释放出蛋白溶解酶溶解纤维素，经淋巴管吸收；或被巨噬细胞吞噬，也可部分咳出，炎症逐渐消退临床听诊：湿性啰音X线：病变区阴影密度渐减低，透亮度增加3.并发症（1）中毒性休克（2）败血症（3）肺肉质变（4）肺脓肿和脓胸四、小叶性肺炎小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起，以肺小叶的肺泡及其支气管的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。临床以发热、咳嗽、呼吸困难和肺部细湿罗音为主要表现，听诊肺部可闻及散在的湿性啰音。主要发生于小儿和年老体弱者。来源：金樟教育集团医考事业部