2018临床医师实践技能知识考点(一百二十)

（6）脂肪肝多见于身体肥胖者，血中三酰甘油多增高，B超检查有助于鉴别。（7KayserFleischerring）。五、治疗1.急性肝炎（1）一般治疗注意休息、营养，避免饮酒及损害肝脏的药物。（2）对症支持治疗。2.慢性肝炎（1）一般治疗适当休息，合理饮食。（2）药物治疗1）改善和恢复肝功能护肝药、降酶药、退黄药。2）免疫调节如胸腺肽、转移因子等。3）抗肝纤维化主要有丹参，冬虫夏草，γ干扰素等。4）抗病毒治疗主要药物有IFN3.重型肝炎（1）一般和支持疗法绝对卧床休息，重症监护，预防感染，尽量减少蛋白质供应，维持水、电解质、酸碱平衡，禁用对肝、肾有损害的药物。（2）促进肝细胞再生如肝细胞生长因子。（3）防治并发症。（4）肝移植。一、甲型病毒性肝炎【必备例题】男性，20岁，发热4天，伴乏力、皮肤黄染2天至急诊。血生化检查示：ALT920IU／L，AST715IU/L，TBil258μmol/L，DBil160μmol/L。患者病前10天前曾进食牡蛎。查体：一般情况良好，皮肤巩膜明显黄疸，心肺未见明显异常，腹部平软，肝、脾肋下均可触及。辅助检查；血生化示ALT1450IU／L、AST1200IU／L、TBil79μmol／L。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：甲型病毒性肝炎急性发作诊断依据：青年男性，急性起病，明显消化道症状及，有不洁饮食史，查体示皮肤、巩膜明显黄疸，辅助检查示肝功能明显异常。（二）鉴别诊断1.药物性肝损伤：可出现肝功能异常，但应由明确服用损肝药物病史，可进一步追问病史。2.肝癌：可出现皮肤黄染、肝功能异常，但进展较慢，可通过B型超声及腹部CT等检查进一步明确。3.其他型病毒性肝炎，可进一步完善病毒病原学检查。（三）进一步检查1.血常规、甲肝抗体、乙肝表面抗原、丙肝抗体等检查。2.腹部B超检查或腹部CT等。3.必要时进行肝脏病理活检。（四）治疗原则1.卧床休息，消化道隔离。清淡饮食，对症支持治疗。3.如病情恶化，可予以血浆置换等人工肝脏支持治疗。二、乙型病毒性肝炎【必备例题】男性，35岁，HBsAg阳性20年，肝功异常4年，加重7天20年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无不适症状。未予以治疗，4年前常规进行血生化检查示ALT、AST升高，HBeAg及HBVDNA均阳性，予以保肝药物治疗，ALT时而正常或升高。7天前劳累后感乏力明显，血生化示ALT265IU／L，未诉其他不适，否认其他病史，无烟酒嗜好，无输血及服用损肝药史，父亲及哥哥均患乙肝多年。查体：意识清晰，一般情况良好，无黄疽及肝病面容，无肝掌及蜘蛛痣，肝脏肋下未触及，脾脏侧卧位可触及。辅助检查：血常规示正常，血生化示ALT285IU／L，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：慢性乙型病毒性肝炎。诊断依据：青年男性，慢性病程，既往乙肝病史多年，乙肝家族史阳性，未规范抗HBV进行治疗。近3年肝脏功能异常，且发现HBV复制，近日劳累后病情加重，HBeAg阳性，核心抗体阳性。（二）鉴别诊断1.药物性肝损伤：可出现肝功能异常，但应由明确服用损肝药物病史，该患者无服用损伤肝脏药物史，可排除。2.酒精性肝损伤：患者无饮酒嗜好，可排除。3.其他病毒性感染肝炎：可进一步完善病原学检查，明确病情。（三）进一步检查1.HBVDNA，明确有无HBV复制及复制严重程度。2.完善HAV、HCV、HDV、HEV的抗原抗体检测，除外其他类型肝炎病毒感染。3.B超及腹部CT等检查，进一步了解肝脏病变。4.进行AFP检查，除外肝硬化或肝癌。5.必要时进行肝脏病理活检。（四）治疗原则1.注意休息，清淡饮食，避免肝脏损伤药物的应用。2.进行规范的抗HBV治疗可选用干扰素治疗或核苷(酸)类似物治疗3.密切监测HBV-DNA及肝功能，依据病情及时调整治疗方案。三、丙型病毒性肝炎【必备例题】男性，50岁，半年前因消化道大出血行手术治疗，曾输血600ml，术后病情恢复良好，第3个月定期体检时发ALT升高，达220IU／L，感明显乏力及食欲减退，为进一步诊治来医院。否认其他病史，否认应用损伤肝脏药物，无烟酒嗜好，家族史阴性。查体：意识清晰，一般情况尚好，无黄疸、皮疹及淋巴结肿大，心肺腹查体未见明显异常。辅助检查：血常规示正常，血生化示ALT255IU／L，AST180IU／L，ALB48g／L，TBil12μmol／L。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：急性丙型病毒性肝炎。诊断依据：中年男性，急性起病，有明确手术及输血史，术后第2个月出现肝功能异常及肝炎症状。查体未见明显异常，否认应用损伤肝脏药物，家族史阴性。（二）鉴别诊断1.其他类型肝炎：可进一步完善病原学检查，明确病情。2.药物性肝损伤：可出现肝功能异常，但应由明确服用损肝药物病史，该患者无服用损伤肝脏药物史，可排除。3.酒精性肝损伤：患者无饮酒嗜好，可排除。（三）进一步检查1.抗HCV；2.抗HBs、抗HBe、抗HBc，HBVDNA。3.B型超声检查（四）治疗原则1.注意休息，清淡饮食，避免肝脏损伤药物的应用。2.抗病毒治疗：确诊后即应进行抗病毒治疗。3.密切观察并及时处理药物的副作用，必要时调整药物剂量。细菌性痢疾细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。一、临床表现潜伏期为1～2天。1.急性菌痢（1）普通型（典型）急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1～2天后转为脓血便，每天10～20次或以上，里急后重明显。常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1～2周，多数病例可以自行恢复。（2）轻型（非典型）无明显发热。急性腹泻，每天大便10次以内，稀便有黏液但无脓血。病程3～7天而痊愈。（3）中毒性菌痢2～7岁儿童多见。起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。来源：金樟教育集团医考事业部