2018临床医师实践技能知识考点(一百一十)

男，65岁，右利手，突发右侧肢体无力伴麻木2天，加重8小时。患者2天前早晨起床时发现右侧头面部麻木并放射至右半身和右侧肢体，自觉右手活动笨拙及右侧肢体力弱，能自行行走及持物，未予以重视及诊治。8小时前自觉站起时右下肢行走无力，呈拖曳步态，行走需家人搀扶。右手持物明显力弱，为进一步诊治来医院。既往高血史病史15年，最高血压为185／100mmHg，未规律服用降压药物及监测血压。无糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。无冶游史，从未去过农牧区。家族史：母亲高血压病。查体：T36．6℃，P86次／分，R18次／分，BP175／90mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率86次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。神经系统检查：神志清，言谈切题，口齿欠清晰，无视野缺损及偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢(肩、肘、腕、手部)肌力均为3级，右下肢(髋、膝、髁、足部)肌力均为3级。右侧肢体肌张力略高于左侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧，右侧Babinsni征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉较左侧减退。辅助检查：血白细胞7．8×109／L、中性粒细胞66．8％、淋巴细胞27．1％、血小板250×109／L。凝血功能无异常。血沉8mm／h。血糖5．7mmol／L，胆固醇8．6mmol／L，甘油三脂4．4mmol／L。肝和肾功能均在正常范围。头颅MRI扫描示T2、DWI相左侧放射冠区高信号。图6-9头颅MRI扫描解析：（一）诊断及诊断依据诊断：脑梗死（脑血栓形成）诊断依据：(1)定位诊断：因有右侧偏瘫和偏身感觉障碍，并无偏盲故定位于左侧大脑半球深部病变，结合头颅MRI扫描定位于左侧放射冠。(2)定性诊断：年龄65岁，安静状态起病，无明显头痛，存在高血压病史多年且控制不佳的病史，无心房纤颤病史，头颅MRI扫描示T2、DWI相左侧放射冠区高信号，故诊断脑梗死，脑血栓形成可能性大。（二）鉴别诊断1.脑出血：可出现偏瘫，但常活动中起病，且头痛明显，与本病例不符。头颅MRI亦不支持脑出血。脑栓塞：突然发病，常有形成栓子的原因，该患者无栓子来源病史，不支持该诊断。（三）进一步检查1.血管炎的抗体检查如类风湿因子、血沉、SSA／SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR、FPPA)、ANCA等。2.血液凝血功能的检查(纤维蛋白、出凝血时间、凝血酶原时间)可发现血高凝状态、弥漫性血管内凝血。3.定期复查头颅MRI，必要时行腰穿脑脊液检查。（四）治疗原则1.保持呼吸道通畅；进行心电监护。2.维持水、电解质的平衡；控制颅内压和脑水肿。3.抗血小板聚集治疗。4．脑保护治疗。5.改善脑循环治疗。6.可行颅内血管造影进一步明确血管状况，必要时行支架植入术或血管成形术。蛛网膜下腔出血一、病因最常见的原因是先天性动脉瘤（50～80%），其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，各种感染引起的动脉炎、血液病。二、诊断本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。三、鉴别诊断脑出血、脑梗死常伴明显肢体瘫痪或视野缺损，蛛网膜下腔出血常表现为剧烈头痛及明显脑膜刺激征，而肢体瘫痪不明显。还应与下列疾病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。四、治疗1．内科治疗（1）一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽和情绪激动等。（2）SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、速尿和白蛋白等脱水降颅压治疗。（3）预防再出血:抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用6-氨基己酸。（4）预防性应用钙通道拮抗剂：尼莫地平。2．手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法。（1）动脉瘤：常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。（2）动静脉畸形：可采用AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ一刀治疗等。急性硬膜外血肿硬脑膜外血肿多发生在直接受力部位，颞部最常见。颅骨损伤（骨折或变形）造成硬脑膜的剥离和血管出血，可引起进行性颅内压增高与脑疝。一、临床表现1.意识：典型临床表现为有伤后中间清醒期。首次昏迷是因脑震荡，再次昏迷是颅内血肿的进行性压迫所致。如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。2.瞳孔改变：患侧一过性缩小再散大，最后发展为双侧散大。对光反应迟钝到消失。3.生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高，脉压增大。二、辅助检查（1）头颅CT①可直接显示硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。②可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。（2）头颅X线：可显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。三、鉴别诊断急性硬膜下血肿多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重，CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。四、治疗1.手术治疗清除血肿，妥善止血。2.非手术治疗伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示血肿量＜30ml，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。【必备例题】男性，18岁。头部摔伤意识不清6小时。病儿于6小时前与同学打架摔倒在地，左颞部着地，当即呼之不应，10分钟后清醒并自行回家，但觉头疼逐渐加重伴频繁呕吐，2小时前家人发现患者不省人事，急送当地医院诊治，发现神志不清，血压145／95mmHg，脉搏60次／分，左侧瞳孔大于右侧瞳孔，对光反应消失，用甘露醇250ml快速静点后送上级医院急诊科。既往病史无特殊记载。查体：T36．5℃，P58次／分，R16次／分，BP152／99mmHg。浅昏迷，躁动，有呻吟。左颞部软组织肿胀，表面皮肤擦伤，未触及凹陷骨折，对疼痛刺激无反应。双眼球向左侧凝视，左侧瞳孔5mm，呈椭圆形，对光反应消失；右侧瞳孔2．5mm，圆形，对光反应存在。耳、鼻和口腔未见出血，右侧鼻唇沟变浅。右侧上下肢肌张力增高，左侧上下肢肌张力正常，压眶上神经及针刺右侧上下肢无活动反应；左侧上下肢可自主活动，对疼痛刺激有逃避反应；浅反射消失，右侧上下肢腱反射亢进，右下肢Babinski征阳性。辅助检查：头颅X线平片：左颞骨线状骨折。头颅CT：左颞骨板下异常双凸透镜样高密度影，中线右移。解析：(一)诊断及诊断依据来源：金樟教育集团医考事业部