骨科VTE预防宣教

静脉血栓性疾病（VTE）及预防内容•VTE的流行病学及相关危险因素•VTE的诊断及基本治疗•从临床实践探讨骨科大手术预防时限•我院血栓风险评估系统静脉血栓的危险性1978年死于骨科手术后VTE开国大将国防部长罗瑞卿2009年死于VTE韩国前总统金大中2006年死于骨科手术后VTE北大人民医院熊卓为2010年死于VTE八一女篮队员王凡2011年因VTE入院治疗提前退役美国网球名将小威廉姆斯VTE是人类健康严重的威胁VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%VTE具有非常高的复发率和死亡率*不明原因的血栓形成患者在第一周就开始口服抗凝剂并持续用药平均≥6个月，具体由治疗医生决定。包括诱发性和非诱发性VTE事件。1.PalaretiG.Scientifica(Cairo).2012;2012:391734.2.DouketisJDetal.AmJMed.2001;110:515-519.3.LoboJL.BrJHaematol.2007;138:400-403.4.PrandoniPetal.Haematologica.2007;92:199-205.5.CohenATetal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.6.TorbickiAetal.EurHeartJ.2008;29:2276-2315.7.GeertsWHetal.Chest.2004;126(3suppl):338S-400S.8.LindbladBetal.BrJSurg.1991;78:849-852.9.SandlerDAetal.JRSocMed.1989;82:203-205.复发率►约5.5%-7%的VTE患者可能会在接受治疗的前3个月内出现复发（除美国以外的多个国家）1-3►接受约6个月的治疗后VTE的累积复发率（意大利）*4:•1年后11.0%•3年后19.6%•5年后29.1%死亡率►在欧盟25个国家中每年有将近550,000人死于VTE5►有10%的病例在出现PE症状后1小时内死亡6►~10%的住院患者死于PE（瑞士、英国）7-9国内流行病学数据：VTE高危人群发病率与欧美发病率相当孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.20.6%58.2%9.7%21.7%40.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%髋关节置换术后膝关节置换术后老年急症内科住院患者急性脑卒中住院患者重度瘫痪患者488例607例随访90天589例317341371401422426432453478200250300350400450500200220032004200520062008201020152020VTE发生率逐年上升DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.200250300350400450500200220032004200520062008201020152020VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势导致静脉血栓形成的病理生理因素外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化PICC留置导管循环淤滞恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症易栓症左心室功能不全不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕VirchowR,ed.GesammelteAbhandlungunzurWissenschaftichenMedicin.VonMeidingerSohn,Frankfurt,1856.维柯氏三角（Virchow’striad）骨科大手术患者为VTE高危人群骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE高凝状态（高龄、基础疾病、组织因子释放、促凝酶的活化、术后内源性纤溶系统抑制）循环瘀滞（麻醉、血管受损、活动受限）血管壁损伤（骨科大手术、创伤、手术过程中使用止血带）内容•VTE的流行病学及相关危险因素•VTE的诊断及基本治疗•从临床实践探讨骨科大手术预防时限•我院血栓风险评估系统临床医生如何面对VTEL.CN.MKT.GM.07.2015.362212VTE：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。肺栓塞迁移栓子血栓Girardetal.,Chest199990%的肺栓塞栓子来源于DVT小腿疼痛肌肉紧张肿胀皮肤潮红DVT—主要临床表现及症状呼吸困难约占84%—90%。胸痛约占70%咯血约占30%惊恐约占55%咳嗽约占37%晕厥约占13%腹痛PE—主要临床表现及症状DVT-PE涉及临床诸多学科疾病人群DVT发生率长期卧床10-20%普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-60%髋部或膝盖手术45-60%大创伤40-70%脊髓损伤50-70%综合ICU15-40%•DVT的临床诊断–首要方法：多普勒血管超声检查(DVUS)–间接性CT静脉造影术–磁共振静脉造影术(MRV)–核素静脉显像(RDV)–D-二聚体检测•PE的临床诊断–心电图–血气分析–D-二聚体–超声心动图检查–肺通气灌注扫描–肺动脉造影VTE的临床诊断方法2016骨科指南：骨科大手术后需常规抗凝2016《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January2016,Vol.36,No.2基本预防手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带术后抬高患肢鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等2011ICSI最新VTE诊治指南2012ACCP第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）1.2011ICSI最新VTE诊治指南2.KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S3.2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）众多指南一致推荐：抗凝是VTE的基本治疗Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症起快速度快长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用经典的抗凝药物，价格便宜注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险起效速度快注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射口服ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+XaXA1930s1980s1950s20022008抗凝药物是VTE预防和治疗的主要手段口服，生物利用度高快速起效治疗窗宽，无需监测INR食物药物相互作用少药物预防：抗凝最有效的手段随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增高总体DVT发生率（%）注：数据均源于非头对头研究Geertsetal.Chest2001;Baueretal.NewEnglJMed2001;Erikssonetal.NewEnglJMed2001;Lassenetal.Lancet2002;Turpieetal.Lancet2002内容•VTE的流行病学及相关危险因素•VTE的诊断及基本治疗•从临床实践探讨骨科大手术预防时限•我院血栓风险评估系统ACCP-9指南：骨科大手术后DVT发生率极高Greetsetal.Chest2008DVTPE手术类型全部%近端%全部%致命性%全髋关节置换术42-5718-360.9-280.1-2.0全膝关节置换术41-855-221.5-100.1-1.7髋部骨折手术46-6023-303-110.3-7.5骨科大手术后无预防措施的VTE发生率DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究ACCP指南：关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级Chest.2008;133:381S–453S.大部分VTE发生在出院后，危险性更高DouketisJD,etal.ArchInternMed2002;162:1465-71.60%的致死性PE发生在院外66.7%的非致死性VTE发生在院外0%20%40%60%80%100%40.0%33.3%60.0%66.7%院内（预防7-10d）院外（无预防）非致死性VTE发生率比例致死性PE发生率比例前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率骨科大手术后35天是VTE的高风险期YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S术后天数症状性VTE（累计发生率%）ACCP9指南指出：骨科大手术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在为什么术后35天是VTE的高风险期？骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTETHR术后35天仍存在循环瘀滞外周静脉排血量（ml/100ml/min）术后天数McNallyMA，etal.JBoneJointSurgBr1993;75:640-4.共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测