常见胸部外伤的诊断与治疗

常见胸部外伤的诊断与治疗胸部骨骼胸膜腔的特点1、密闭2、负压:正常压力，在吸气时为-8～-10cmH2O呼气时为-3～-5cmH2O分类根据胸膜腔是否与外界相通，可分为闭合性损伤开放性损伤闭合性损伤轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤—导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等创伤性窒息肺爆震伤开放性损伤贯通伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道。盲管伤：仅有入口而无出口的伤道。切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。贯通伤盲管伤临床表现—症状休克失血性休克：大量失血致血容量急剧下降胸膜肺休克：纵膈摆动，回心血量少心源性休克：心脏挫伤或心包填塞等呼吸困难①肋骨骨折；②血气胸压迫致肺萎陷、肺不张；③气道阻塞；④肺实质损伤；疼痛咯血皮下气肿伤口与伤道临床表现—症状视诊胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动触诊皮下气肿、局部压痛、骨摩擦感、气管和心脏移位叩诊积气呈鼓音、积血呈浊音听诊呼吸音减弱或消失、痰鸣音、湿啰音临床表现—体征临床表现—辅助检查胸部x线：肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤胸部B超：胸腔积液、心包填塞胸部CT诊断性胸腔或心包穿刺食管造影支气管镜超声心动图胸部外伤救治原则恢复胸壁完整性保持呼吸道通畅补充血容量及止血解除胸膜腔及心包腔压力适时开胸手术急诊救治原则（VIPCO）V（Ventilation）：保持呼吸道通畅、给氧I（Infusion）：输血补液扩容以防治休克P（Pulsation）：监护心脏搏动、心肺复苏C（Control）：控制出血O（Operation）：开胸手术急诊开胸手术指征胸腔内进行性出血经胸膜腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或气管、支气管断裂心脏大血管损伤心包填塞胸腹联合伤食管破裂、膈肌破裂胸内异物存留胸部外伤伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏填塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查CVP下降对扩容反应不佳CVP升高颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管机械通气穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量200ml/h肋骨骨折（RibFracture)直接暴力肋骨骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜及肺致血气胸间接暴力胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织病理骨折病因肋骨骨折暴力示意图病理生理反常呼吸即吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展，呼气时则反之，胸内压相对降低，软化区向外鼓出。纵隔扑动：刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少,循环障碍。残气对流：残气吸入，体内缺氧和二氧化碳储留，导致呼吸，循环衰竭。病理生理胸壁软化区反常活动临床表现1、局部疼痛2、呼吸困难3、体征：1）直接压痛（+）2）骨摩擦感3）挤压试验（间接压痛）（+）4）胸壁浮动或反常呼吸5）并发气胸、血胸、皮下气肿者，有其相应体征。4、X线：单根肋骨骨折多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）多根多处肋骨骨折（连枷胸）治疗(一）闭合性单处肋骨骨折1、肋间神经封闭2、胶布固定（个人看法：①效果不肯定②不舒适③不利呼吸、咳嗽）3、胸带包扎4、镇痛、镇静等药物5、根据情况应用抗生素，一般不用6、鼓励病人咳嗽、排痰治疗（二）多根多处肋骨骨折：1、保持呼吸道通畅2、防治休克：输血、输液、吸氧3、控制反常呼吸：1）厚敷料加压包扎固定2）肋骨牵引3）手术内固定４）呼吸机正压呼吸治疗（三）开放性肋骨骨折：应尽早施行清创术使之成为闭合性骨折。气胸(Pneumothorax)气胸(Pneumothorax)闭合性气胸(ClosePneumothorax)开放性气胸(OpenPneumothorax)张力性气胸(TensionPneumothorax)开放性气胸伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移，健肺受压，导致呼吸功能障碍。纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2滞留，导致呼吸功能障碍。开放性气胸的纵隔扑动开放性气胸的残气对流伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。纵隔健移，健肺受压：呼吸受限,呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。张力性气胸张力性气胸急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。胸腔闭式引流术张力性气胸的治疗张力性气胸急救处理胸腔闭式引流血胸（Hemothorax）血胸肺组织裂伤（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。肋间动脉、胸廓内动脉（体循环压力高，量大且急，不易自行停止心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）出血来源血胸的出血来源小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下处理：胸腔穿刺中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸少量血胸Minimalhemothorax中量血胸Moderatehemothorax大量血胸Masshemothorax临床表现望:肋间隙饱满触:语颤下降,气管向健侧移位叩:浊音听:呼吸音减弱或消失X线:胸腔积液征，纵隔推向健侧，如有气胸，可见气液平确诊:胸穿抽出血液进行性血胸休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏增快；血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积重复测定呈进行性下降；经输血、输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降；引流量每小时200ml，持续3小时以上；凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大。血胸并发感染1、高热、寒战、疲乏、出汗、脉快弱，白细胞记数上升。2、胸穿作涂片检查：红细胞／白细胞比例正常为500:1，若达到100:1提示感染3、胸穿涂片找到细菌或细菌培养（+），可确定感染病菌。治疗（一）非进行性血胸：1、少量：自然吸收，不需穿刺。2、积血较多：早期胸穿。3、胸穿后胸腔内注入抗生素。4、胸腔闭式引流：观察有无进行性出血。治疗（二）进行性血胸：1、防治低血容量性休克：输血、输液、吸氧等2、及时剖胸探查3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸清除积血和血块。4、血胸并发感染：按脓胸处理。创伤性窒息胸壁挤压声门关闭胸内压升高上腔静脉血逆流毛细血管破裂、出血临床表现•头、颈、肩、上胸壁、眼结膜、口腔粘膜出血点•鼻、耳道出血•视力、听力障碍，昏迷治疗•休息，给氧，解痉，激素，脑水肿脱水•处理并发症创伤性窒息创伤性窒息肺爆震伤高压冲击肺挫伤肺水肿，血、气胸气栓临床表现•咳血、吐白沫痰、气促、呼吸衰竭•脑动脉、冠状动脉气栓：瘫痪，昏迷，心梗•双肺湿罗音•胸片示肺多发斑片状阴影，血气胸治疗•休息•保持呼吸道通畅•吸氧，必要时机械辅助呼吸•抗感染，处理血气胸肺爆震伤发病机理不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后12～24小时呈进行性发展。肺挫伤X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。心脏挫伤右心室最常见心前区疼痛，心悸，呼吸困难EKG示ST-T改变、心律失常心肌酶升高（CKMB、LDH)超声心动图：心脏结构功能改变对症治疗：卧床休息、吸氧心脏破裂右心室最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管少见心包裂口开放通畅：休克、死亡心包裂口较小：心包填塞手术抢救心包填塞临床表现•心前区闷痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍白•BECK三联征静脉压升高心音遥远、低沉动脉压降低•其他：奇脉，颈V怒张诊断•ECG各导联低电压，ST-T改变•超声心动图•心包穿刺治疗•重，立即手术•轻，穿刺或引流，严密观查心包填塞