第三十二章--作用于消化系统药物

第三十二章作用于消化系统药物DrugsAffectingGastrointestinalFunctions消化道消化系统消化腺口腔咽食管胃小肠大肠唾液腺肝脏胰腺作用于消化系统药物抗消化性溃疡药消化功能调节药第三十二章作用于消化系统的药物助消化药止吐药增强胃肠动力药泻药止泻药利胆药抗酸药抑制胃酸分泌药粘膜保护药抗幽门螺杆菌药常见病，发病率约10%～12%。攻击因子（胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌）作用增强防御因子（胃粘液、HCO3-的分泌、前列腺素的产生，胃粘膜屏障及胃粘膜血流）作用减弱,二者失去平衡所引起。第一节治疗消化性溃疡的药物第一节治疗消化性溃疡的药物损伤防御胃酸幽门螺杆菌胃蛋白酶前列腺素生长因子粘液屏障血流量抗胃酸药抗幽门螺杆菌药胃粘膜保护药一、抗酸药酸碱中和原理：中和胃酸，降低胃蛋白酶活性；解除胃酸对十二指肠粘膜的侵蚀及刺激，缓解疼痛和促进愈合作用。第一节治疗消化性溃疡的药物【药理作用与作用机制】碳酸钙抗酸作用强，快而持久，产生CO2气体，进入小肠，促进胃泌素分泌，反跳性胃酸分泌增加。氧化镁抗酸作用强，缓和而持久，可引起腹泻。氢氧化镁①抗酸作用强，较快，镁离子有导泻作用，与氢氧化铝合用，相互纠正副作用。②小分子Mg2+可被吸收肾排泄肾功能不良的病人血清中Mg2+上升。第一节治疗消化性溃疡的药物三硅酸镁起效缓慢，作用持久，在胃内生成胶状二氧化硅，对溃疡具有保护作用。氢氧化铝特点：抗酸作用强，缓慢，持久，中和胃酸，具有收敛、止血和引起便秘作用。长时间应用影响磷酸吸收。碳酸氢钠（小苏打）作用强，快而短暂，产生CO2，碱血症。第一节治疗消化性溃疡的药物二、抑制胃酸分泌药【药理作用与作用机制】胃酸分泌胃泌素组胺乙酰胆碱胃酸的分泌受中枢和外周诸多因子的复杂调控胃酸分泌调节机理和相关药物（一）H2受体阻断药组胺(H)：组胺与靶细胞上的受体结合，产生效应（胃肠绞痛，刺激胃壁细胞，胃酸分泌增加）目的：H2受体阻断药抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。代表药：西咪替丁cimetidine（甲氰咪呱）、雷尼替丁ranitidein等。【药理作用】竞争性拮抗壁细胞上的H2受体，抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌，同时对胃泌素(gastrin)及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。4～6周77％～92％十二指肠溃疡愈合，胃溃疡8周愈合率75％～88％。雷尼替丁，尼扎替丁抑制胃酸方面作用比西咪替丁强4～10倍，法莫替丁比西咪替丁强20～50倍。（一）H2受体阻断药【临床应用】十二指肠溃疡，胃溃疡（6～8周）；胃肠混合溃疡，消化道出血也可用。【不良反应】长期服用耐受良好，偶见便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹长期服用西咪替丁，男性可引起阳痿，性欲下降，乳房发育。治疗溃疡病的疗程短，溃疡愈合率较高，不良反应较少，但突然停药时，会导致胃酸分泌反跳性增加。（一）H2受体阻断药（二）胃壁细胞质子泵抑制剂质子泵抑制药（protonpumpinhibitor）又称H+-K+-ATP酶抑制药，是新型抗消化性溃疡药。疗效确切，不良反应少，近年来被广泛应用。临床常用的有奥美拉唑（omeprazole）兰索拉唑（lansoprazole）泮托拉唑（pantoprazole）雷贝拉唑（rabeprazole）奥美拉唑Omeprazole又称洛赛克（losec）第一代质子泵抑制剂【药理作用与作用机制】胃H+-K+-ATP酶又称质子泵，由α和β两个亚单位组成。H+-K+-ATP酶抑制药与H+-K+-ATP酶的α亚单位结合，使酶失去活性，抑制H+的分泌。其抑酸作强而持久，可使胃内pH值升高至7，一次用药后大部分胃酸分泌被抑制24h以上，同时胃蛋白酶分泌也有减少。对幽门螺杆菌有抑制作用。【临床应用】反流性食道炎,有效率达75％～85％。消化性溃疡,服用1～6月，溃疡愈合率达97％，其它类药物无效用4周，愈合率达90％。幽门螺杆菌感染,幽门螺旋杆菌83%～88％转阴。上消化道出血。【不良反应】1％～2％头痛、头晕、口干、恶心、腹胀、失眠，偶见皮疹，男性乳腺发育。长期服用，胃内细菌过度生长。兰索拉唑Lansoprazole是第二代质子泵抑制药。抑制胃酸分泌、升高血胃泌素、胃粘膜保护作用及抗幽门螺杆菌作用。抑制胃酸分泌作用及抗幽门螺杆菌作用较奥美拉唑(omeprazole)强。泮托拉唑Pantoprazole与雷贝拉唑（rabeprazole）属第三代质子泵抑制药。抗溃疡病作用与奥美拉唑相似。雷贝拉唑(rabeprazole)在抗胃酸分泌能力和缓解症状、治愈粘膜损害的临床效果方面远优于其他抗酸药物。（三）M胆碱受体阻断药阿托品atropine：可减少胃酸分泌，解除胃肠痉挛，副作用多，临床应用少。哌仑西平（Pirenzepinep78）（四）胃泌素受体阻断药丙谷胺（proglumide）竞争性与胃泌素受体结合。减少胃酸分泌。对胃粘膜有保护作用和促进溃疡愈合；用于胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、急性上消化道出血。三、增强胃粘膜屏障功能的药物胃粘膜屏障细胞屏障粘液－HCO3-盐屏障抵抗和防止胃酸和胃蛋白酶的侵蚀作用作用：是前列腺素E1的衍生物；抑制基础胃酸分泌；抑制组胺、胃泌素、食物等刺激引起的胃酸和胃蛋白酶的分泌；提高粘液和HCO3-盐分泌；促进胃粘膜上皮细胞的重建和增殖；增加胃粘膜血流。米索前列醇（misoprostol）米索前列醇（misoprostol）【临床应用】胃和十二指肠溃疡，有预防复发作用。对长期应用非甾体抗炎药引起的消化性溃疡、胃出血，作为细胞保护药有特效。有子宫收缩作用，可用于产后止血。【不良反应】腹泻、头痛、头晕等。孕妇及前列腺素过敏者禁用。与溃疡面的亲和力是正常粘膜的6倍，形成保护屏障；促进胃和十二指肠粘膜合成PFE2；增强表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子作用，使之聚集于溃疡区，促进溃疡愈合。硫糖铝sucralfate硫糖铝sucralfate【临床应用】治疗消化性溃疡、反流性食道炎、慢性糜烂性胃炎。在酸性环境中才能发挥作用，应在饭前1h空腹服用。服药后30min内禁用抗酸药、胃酸分泌抑药。【不良反应】不良反应轻，约有2%患者可有便秘。肾衰病人应特别谨慎。偶有口干、恶心、皮疹及头晕。硫糖铝sucralfate枸橼酸铋钾胶体铋的一种。吸附胃蛋白酶并降低其活性。覆盖于溃疡表面形成保护层，以减少胃酸、胃蛋白酶等对溃疡面的刺激，促进溃疡愈合。胶体铋能引起幽门螺杆菌与胃上皮分离，随后细菌溶解。抗消化性溃疡作用与H2受体拮抗药相似。也用于慢性浅表性及萎缩性胃炎等。肾功能不良者仍禁用。四、抗幽门螺旋杆菌药AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori溃疡病的复发是一个非常令人困扰的问题。抑制胃酸药物虽然能促进其愈合，但其复发率常达到80％，最后不得不用外科手术治疗。1983年，Warren和Marshall从人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌（H.pylori）。证明其感染与消化性溃疡的关系。抗幽门螺旋杆菌药AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori幽门螺杆菌（helicobacterpylori，HP）为革兰阴性厌氧菌。在胃十二指肠的粘液层与粘膜细胞之间生长，可产生多种酶及细胞毒素，使粘膜损伤。是慢性胃炎、消化性溃疡和胃腺癌等胃部疾患发生发展中的一个重要致病因子。抗幽门螺旋杆菌药AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori十二指肠溃疡患者的幽门螺杆菌感染阳性率占93％～97％。胃溃疡患者的阳性率为70％。幽门螺杆菌阳性与溃疡的复发有密切关系。在抗酸治疗的同时，必须根除幽门螺杆菌感染才能真正达到临床治愈消化性溃疡的目的。抗幽门螺旋杆菌药AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori在体外试验中，幽门螺杆菌对多种抗生素都非常敏感。使用单一的抗生素很难在体内根除幽门螺杆菌感染。抗幽门螺杆菌必需联合用药.根治率达90％。抗溃疡药中的铋制剂、硫糖铝、H+-K+-ATP酶抑制药有弱的作用。抗幽门螺旋杆菌药AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori临床常用的抗菌药物庆大霉素（gentamicin）阿莫替林（amotriptyline）克拉霉素（clarithromycin）四环素（tetracycline）甲硝唑（metronidazole）等抗幽门螺旋杆菌药AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori临床常采用三药联合有:奥美拉唑阿莫西林甲硝唑也可采用奥美拉唑阿莫替林克拉霉素或四环素、甲硝唑、铋制剂联合治疗。第二节消化功能调节药一、助消化药胃蛋白酶pepsin牛、猪、羊等胃粘膜提取；临床消化功能减弱；对胃癌、可改善消化不良。胰酶pancreatin动物牛、猪、羊胰腺提取物；能消化蛋白质、淀粉、脂肪；临床用于胰腺炎、胰腺纤维化、消化障碍。乳酶生lactasin乳酸杆菌干燥物，可分解糖类，产生乳酸，提高肠内酸性，抑制腐败细菌生长、繁殖及防止蛋白质发酵，减少肠内产气，促进消化和止泻作用。临床应用：消化不良、腹胀、小儿消化不良性腹。酵母酵母菌：含多种B族维生素，B1、B2、B6、B12、叶酸等。临床应用：食欲不振、消化不良。二、止吐药恶心、呕吐可由多种因素引起。如恶性肿瘤的化学治疗、晕动病、胃肠疾病、怀孕早期及外科手术等均可引起。呕吐是呕吐中枢的一种极其复杂的反射过程。延脑催吐化学感受区（CTZ）、前庭器官、内脏等传入冲动作用于延脑呕吐中枢，使呕吐中枢发出传出冲动到达效应部位引起呕吐。止吐药分类：H1受体阻断药（苯海拉明）M受体阻断药（东莨菪碱）多巴胺受体阻断药5-HT3受体拮抗药3.多巴胺受体阻断药〔药理作用〕CNS：作用于中枢化学感受区(CTZ)，阻断D2受体,高剂量阻断5-HT3受体;胃肠道：促进运动，增加贲门括约肌张力松弛幽门，加速胃排空和肠内容物运动。甲氧氯普胺(灭吐灵、胃复安。)【临床应用】慢性消化不良引起的恶心、呕吐、胃潴留。预防各种原因引起的呕吐(包括妊娠)。常用于肿瘤放疗等引起的呕吐。【不良反应】锥体外系症状(大剂量或长期应用)，疲劳、精神抑郁。偶见溢乳，男性乳房发育。多潘立酮（吗丁啉）【药理作用和临床应用】拮抗中枢化学感受区CTZ和上消化道的多巴胺D2受体；加强胃肠蠕动，促进胃肠排空，防止食物反流。具有促进胃肠运动和抗吐。对胃肠运动障碍性疾病有效；对偏头痛、颅外伤、放射治疗引起的恶心、呕吐也有效；对左旋多巴、溴隐亭治疗帕金森病引起的恶心、呕吐有特效。三增强胃肠动力药直接or间接激活胃肠道平滑肌上的M3受体从而增进肠道的蠕动和收缩。M胆碱受体激动剂胆碱酯酶抑制剂多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂促胃动素受体激动剂氨甲酰甲胆碱新斯的明甲氧氯普氨西沙比利乙琥红霉素四、止泻药腹泻病人的治疗应以对因治疗为主。但对腹泻剧烈而持久的病人，可适当给以止泻物。阿片制剂用于较严重的非细菌感染性腹泻。制剂有：阿片酊（opiumtincture）；复方樟脑酊（tincturecamphorcompound），是阿片酊的复方制剂。五、泻药Laxatives促进排粪便的药物，分三类：刺激性泻药（接触性泻药）渗透性泻药（容积性泻药）润滑性泻药1.刺激性泻药刺激结肠推进性蠕动产生作用酚酞（phenolphthalein）口服后酚酞与碱性肠液形成可溶性钠盐，刺激结肠肠壁蠕动，同时有抑制肠内水分吸收作用。服药后6～8h排出软便，作用温和，适用于慢性便秘。蒽醌类（anthraquinones）大黄（rhubarb）、番泻叶（senna）等中药含有蒽醌苷类物质，它在肠道内分解释出蒽醌，刺激结肠推进性蠕动，4～8h可排软便或引