【基础护理学】病情观察及危重患者的抢救和护理

病情观察及危重患者的抢救和护理课程内容第一节病情观察第二节危重病人的抢救和护理第三节常用急救技术教学目标•掌握病情观察的方法•掌握病情观察的主要内容及危重患者的护理要点•了解抢救室的设备与常用抢救药物的种类第一节病情观察医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。病情观察的意义为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症一、意义及护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、病情观察的方法•直接观察法•视诊•听诊•触诊•叩诊•嗅觉•询问•思考•间接观察法:交谈、查阅、借助仪器一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态其他方面的观察三、病情观察的内容一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等9、排泄物：常见的典型面容•急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。•慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。•病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。•二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。•贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化呕吐物的观察1(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察2(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。意识状态的观察•意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。正常人个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm~5mm。正常瞳孔双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失异常瞳孔的变化瞳孔直径5mm称瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态瞳孔直径2mm称瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。2、一些治疗方法时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。第二节危重病人的抢救和护理•抢救工作的组织管理与抢救设备•危重病人的护理一、抢救工作的组织管理与抢救设备•抢救设备1．抢救室急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包）2．抢救床3．抢救车(1)急救药品(2)各种无菌急救包（八包）：气管插管包、气管切开包、静脉切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等(3)其它用物4．急救器械（五机）★氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备★电动吸引器或中心负压吸引装置★电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪★简易呼吸器、呼吸机★电动洗胃机等特征：病情危重、复杂、变化快危重病人的抢救凡属病情严重，随时可能发生生命危险的病人-抢救室-抢救床-抢救车-急救器械抢救设备管理严格执行”五定“制度立即指定抢救负责人，组成抢救小组制定抢救方案制定抢救护理计划做好查对工作和抢救记录护士参加医生的查房、会诊、病例讨论抢救器械和药品完善、齐全做好交接班工作抢救工作的组织管理一、抢救工作的组织管理与抢救设备病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内抢救室抢救床抢救车常用急救药物•肾上腺素：临床主要用于治疗心脏骤停、过敏性休克等，抢救时遵医嘱静脉推注。•阿托品：用于缓慢心律失常，抢救时遵医嘱静脉推注。•利多卡因和胺碘酮：用于室性心动过速和心室颤动，抢救时静推或配制后静滴。•尼可刹米（可拉明）：兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。•洛贝林：兴奋呼吸中枢，常与可拉明合用，抢救时静推或配制后静滴。•碳酸氢钠：用于治疗或预防酸中毒，抢救时用于静推或静脉滴注。常用急救药物•多巴胺：是升压药，主要用于各种类型休克；•间羟胺：收缩血管和增加心肌收缩力，抢救时常与多巴胺合用静脉滴注以维持血压；•706代血浆、低分子右旋糖甘：扩充血容量，降低血液粘稠度，改善微循环，抢救时用于静脉滴注；•异丙肾上腺素：临床主要用于心源性休克或感染性休克，治疗完全性房室传导阴滞、心搏骤停等，使用时遵医嘱配制后给予静脉滴注；•其它药物：生脉注射液、胺碘酮等。无菌物品•如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及输液器、注射器、针头、无菌手套等。其它用物•治疗盘、血压计、听诊器、叩诊锤、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、止血带、绷带、夹板、胶布、电源插座等。抢救器械供氧装置吸引器洗胃机抢救器械输液泵抢救器械人工呼吸机简易呼吸器抢救器械心电监护仪除颤器抢救方位图负压吸引灯氧气呼吸机主抢救医生主抢救护士抢救车心电监护仪辅助抢救医生第三节常用抢救技术基础生命支持BLS洗胃法（gastriclavage）人工呼吸器(artificialrespirator)第三节常用抢救技术学习目标掌握基础生命支持技术熟悉洗胃的目的、适应证及禁忌证熟悉常用洗胃液的选择掌握洗胃术操作方法了解人工呼吸器的使用方法•一位五十岁左右的男子突然晕倒在地，作为护士的你恰巧在此1.你应该怎么办？2.如何实施抢救？情景：某公共场所•针对心跳、呼吸停止在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。心肺复苏定义（一）呼吸、心跳停止的抢救方案呼吸心跳停止的抢救早在1973年就已经形成了一个方案，并于1979、1985、2000、2005年经美国心脏协会四次修订后，现已被世界绝大多数国家所采用。这个标准化方案的核心是“三期九步”。三期九步一期为基础生命支持期BLS二期为进一步生命支持期ALS三期为长程（延续）生命支持期PLS九步：A（airway）呼吸道通畅B（breathing），人工呼吸C（circulation）循环（建立人工循环）D（drugs）药物的应用E（ECG）心电图检查F（fibrillation）室颤处理G（gauge）全面估价病人H（hapothermia）低温I（intensive）加强治疗即BLS（A、B、C）→ALS（D、E、F、G、H）→PLS→ICU（二）基础生命支持技术techniqueofbasiclifesupport•基础生命支持（basiclifesupport，BLS）又称为现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。（二）基础生命支持技术包括：C胸外按压B开放气道A人工呼吸（C）通过实施基础生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能的恢复。1、目的心跳、呼吸骤停的原因•1）意外事件•2）器质性心血管病•3）中枢神经系统病变•4）手术及麻醉意外•5）电解质及酸碱平衡紊乱•6）药物及毒物中毒或过敏（1）呼救，同时做好病人准备（2）判断患者有无呼吸及大动脉搏动时间为5--10秒（3）胸外心脏按压（4）开放气道（5）人工呼吸5、实施•立即进行。•就地抢救。•人工呼吸和胸外心脏按压同步进行。2、原则（1）判断心搏、呼吸停止1）突然面色死灰、意识丧失2）大动脉搏动消失3）呼吸停止4）瞳孔散大5）皮肤苍白或发绀6）心尖搏动及心音消失7）伤口不出血3、评估•用物准备•病人和环境准备4、计划时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算●10秒—意识丧失，突然倒地。●30秒—全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐渐停止。●3分钟—开始出现脑水肿。●6分钟—开始出现脑细胞死亡。●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。●强调“黄金8分钟”大动脉搏动消失•颈动脉用食指、中指触及气管正中，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。•股动脉腹股沟韧带稍下方。•触摸时间不少于5～10s意识消失拍打、摇动或大声呼唤病人无反应复苏的成功率与开始BLS的时间密切相关：心搏骤停后BLS开始的时间CPR成功率1分钟内＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％时间就是生命判断呼吸是否停止•看：用眼直接观察病人的胸部有无起伏。•听：将耳部贴近病人的口鼻，聆听有无呼气声。•感觉：面部感觉有无气流逸出。如果无胸部的起伏，无呼气声，也没有气流，即可判定病人已无呼吸。病人和环境准备1．病人体位：让病人仰卧在坚实的平面上（卧于硬板床或地上，若患者在软床上，应在其身下垫硬木板），松解衣领及裤带。使病人头、颈、躯干在同一纵轴上，头部稍低，两臂放于两侧。2．抢救者的位置：跪在病人身体的一侧，靠近肩部的位置。开放气道•清理呼吸道异物•手法开放气道①托颈压额法抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按病人前额，使其头后仰，颈部抬起。头颈部损伤病人禁用②仰头抬颏法抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部。解除舌后坠效果最佳仰头抬颏法•③托下颌法•抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。•用于疑有颈部损伤的病人托颌法：疑有颈外伤胸外心脏按压禁忌症•胸廓严重畸形•广泛性肋骨骨折•心脏外伤•血气胸•心包填塞•按压部位急救者一手用中、示指触及肋骨下缘，向上滑动到剑突再向上移动两横指处。即胸骨中、下1/3交界处正确的手掌位置人工呼吸•口对口人工呼吸法•口对鼻人工呼吸法•口对口鼻人工呼吸法•气管插管人工呼吸•口对口人工呼吸法1）抢救者用拇指和食指捏住病人鼻孔2）深吸气，屏气，双唇包绕病人口部用力吹气3）吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者换气、观察4）首次吹气以连吹两口为宜，吹气占呼吸周期1/3，量500ml-600ml•口对鼻人工呼吸法1）将病人口唇闭合2）深吸气，双唇包住病人鼻部同上法吹气•单人抢救吹气2次按压30次•双人抢救吹气2次按压30次•按压与放松时间之比为1∶1。6、评价标准•无并发症发生•按压时能摸到大动脉搏动，收缩压6