2020年新长沙市医疗机构住院病历控制评分标准(病历质控标准)

长沙市医疗机构住院病历质量控制评分标准（试行）（100分）编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准1病案首页10分准确填写首页各项，不能空项。医师签名体现三级医师负责制，应由各级师亲自签名首页医疗信息未填写（全空白）单项否决丙级门（急）诊诊断未填写5分；有漏诊2分入院诊断未填写5；有漏诊2分出院诊断填写错误单项否决乙级漏填2分/项主次诊断选择错误3分首页诊断与出院小结诊断不符合3分出院情况栏未填写1分医院感染栏未填写3分药物过敏栏空白或填写错误2分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误2分，但HIV-Ab未填扣5分.血型错填单项否决乙级手术、操作名称未填或填写有缺陷5分/项有病理报告，病理诊断未填写2分缺主任、主治、住院医师签名3分/签名除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1分/项编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准2入院记录20分（1）要求入院24小时内完成。（2）一般项目齐全。无入院记录（由实习医师书写入院记录带教老师未审核签名视为无入院记录）单项否决丙级入院记录未在24小时内完成5分无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者5分（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、20字左右。无主诉或不能导出第一诊断5分超过20字1分主诉描述有缺陷：与现病史不一致或有遗漏3分主诉描述不规范2分（4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确再次或多次入院记录应对本次住院前历次住院情况进行小结。现病史未围绕主诉描述5分现病史无发病时间；发病诱因；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。或格式不对2分/项再或多次入院记录未详细描述本次住院时病情或未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结3分（5）既往史，个人史（生长发育史），月经史，婚育史‘家族史未描述3分/项描述不全2分/项儿童患者未描述喂养史和生长发育史3分编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。无体格检查单项否决乙级体格检查遗漏标志性的阳性体征；遗漏有意义的阴性体征。表格式病历漏项或错填3分/项2入院记录遗漏重要脏器未查3分/项（7）需要专科检查的病历有专科情况。（具体按照各专业质控要求。）需要专科检查的病历缺专科情况5分专科情况记录不全2分（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。缺辅助检查记录2分辅助检查记录不完善1分（9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。缺初步诊断或漏诊主要疾病5分初步诊断不规范、不全面或漏诊次要诊断2分（10）书写入院记录的医师签名、主治医师或副主任医师以上职称签名及日期缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期签名各2分，（11）对诊断不明者应有确诊；对治疗过程中发现的其他诊断或出现的并发症应有补充诊断未确诊或修正诊断；未进行补充诊断者3分/项编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准3病程记录35分病程记录内容包括：患者病情变化，重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、术前小结、麻醉记录、手术记录、向患者及其近亲属告知的重要事项。具体要求如下：（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一病程记录，入院8小时内完成，内容病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划、病历分型。未在入院后8小时内完成5分无病例特点及鉴别诊断、诊断依据不全、诊疗计划不全、病历分型错误之一者。3分/项（2）日常记录由经治医师书写，实习生或进修生可书写，但必须有本医疗机构注册的医师签名。应标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危患者依据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次，但有各种医嘱者必须随时记录。病情稳定者至少3天记录一次。病情稳定者未按规定时间记录病志者4分/次病重者未按规定时间记录病志者6分/次病危者未按规定时间记录病志者，8分/次病情（体征或症状）变化或重要检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果记录。5分/次正常辅助检查结果未分析1分/次治疗措施（药物或检查）更改，无理由记录3分/次重要操作未记录或记录不全3分/次抗菌药物使用不符合《抗菌药物使用指南》3分/次无病危或病重告知书5分病危通知书填写不全2分编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准3病程记录（3）上级医师或主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内（危重病人（D型）12小时内）完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（4）主治医师日常查房记录一周1~2次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院一周内（危重病人三天内完）成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论等。病程记录中未反映上级医生查房意见（主任（副）一周一次、主治一周1~2次）5分/次患者入院后在规定时间内无主治医师以上级别查房、一周内（危重病人3天内）无主任（副主任）首次查房记录单项否决乙级首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断及治疗分析3分/次首次主任（副）查房记录无分析讨论5分首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征3分首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同3分/次（6）对诊断困难、疗效不确切的病例或一周内病情仍危重者应于入院1周进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。无疑难病例讨论5分疑难病例讨论有缺项或无医疗小组各医师发言者或疑难病例讨论记录描述不清2分/项（7）危重疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、治疗措施和方法。疑难病例主任查房讨论意见无“两点”2分/项未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因5分实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决乙级上级医师查房未审核签名3分病志未记录修正诊断依据或记录不全3分/次3病程记录（8）交（接）班记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等病危者随时交办应有交班记录，普通病人6天以上交班须有交班记录无交接班记录3分交接班记录有缺项2分/项（9）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。24小时内未完成转入记录或无转出、转入记录各5分转出、转入记录有缺项，接收记录缺上级医师签名者。3分/项（10）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。无阶段小结(每月一次，最长不超过31天)5分/次阶段小结有缺项2分/项编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准（11）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致3分3病病程记录等。记录抢救时间应当具体到分钟。必须有上级医师参入抢救。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）抢救记录不完整或缺上级医师参入或死亡病人缺一条直线心电图纸、缺门诊病历本3分/项放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字5分/项抢救措施错误者单项否决丙级死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢救记录单项否决乙级（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即刻完成）缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）单项否决乙级有创诊疗操作记录有缺项或操作者未签名2分/项（13）会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（会诊记录应另页书写。）无会诊单或会诊或申请会诊医师资质不合或未在规定时间内完成单项否决乙级会诊单有部分项目未填写1分/次急会诊未精确记录会诊时间到分钟1分/次会诊结束后未即刻完成会诊记录2分/次病程记录未反映会诊意见及执行情况3分/次（14）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。无术前小结单项否决乙级术前小结有缺项或术前讨论无针对性2分/项编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准3病程记录（15）术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者和术者的签名等。二类以上择期手术无术前讨论记录单项否决乙级术前讨论记录有缺项2分/项（16）麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(麻醉术前访视可另立单页)无术前麻醉访视单项否决乙级术前麻醉访视有缺项2分/项（17）麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（麻醉记录应当另页书写。）无麻醉记录或麻醉同意书无患方签名单项否决乙级麻醉记录有缺项2分/项（18）手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。）无手术记录或未在术后24小时内完成手术记录单项否决乙级手术记录有缺项2分/项缺按规定手术应经过审批或授权的记录或越级手术单项否决乙级编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准3病程记录（19）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。麻醉实施前、手术开始前及病人离室前无手术安全核查记录3分/项运行病历未在规定时间内完成3分手术安全核查记录有缺项2分/项（20