国家住院医师规范化教学查房教案

湖州市第一人民医院临床教学查房记录科室外六科2017年8月10日时间开始时间14：30主持人黄三雄记录人结束时间15：30职称副主任医师参加人员见签到单患者患者姓名吴旭明性别男年龄44入院时间2017年8月7日住院号0948297床号21214住院诊断慢性胆囊炎急性发作胆囊结石简要病史1、男，52岁，工人。反复右上腹痛4月余，眼黄尿黄2天。2、平素体质一般，否认糖尿病、冠心病、肝炎等3、体查：神志清，精神可。皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，无亢进，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。4、辅查：B超：胆囊炎伴胆囊结石，胆固醇结晶，脂肪肝，肝囊肿，颈动脉硬化。胃镜提示，浅表性胃炎，胃息肉。上腹部CT平扫：胆囊炎胆囊结石，右肝小囊肿，右侧胸膜增厚。1、讲解重点体检方法。（1）什么是急性胆囊炎的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消化系统体格检查。（2）急性胆囊炎“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、消化系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、呼吸系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：急性胆管炎的特征表现？【解答】：2、提问住院医师：影响胆囊良性疾病治疗的因素有哪些？【解答】：1、有无症状，应仔细排除或明确有无伴随，肝胰胃肠等其他脏器疾病，然后再决定是否需要手术治疗。2、有无功能，胆囊具有储存浓缩，排泌胆汁，和调节胆道压力等生理功能，胆囊切除术后，远期并发症多于患者丧失胆囊正常生理功能有关，决定是否手术治疗，是否保留胆囊时，应将胆囊是否具有正常功能作为重要参考依据。3、有无炎症，有无炎症及炎症的严重程度，是决定的良性疾病转归和结局的重要因素，对于急性胆囊炎症，继发胆囊坏疽穿孔或预计保守治疗无效的患者，应选择急诊手术或经皮胆囊减压，避免更严重的并发症。4、有无并发症，胆囊良性疾病可继发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、胆肠内路、米瑞尔综合症、结石性肠梗阻等并发症。5、无有无恶变，部分胆囊良性疾病，在长期的过程中可继发胆囊癌。3、提问住院医师：胆囊良性疾病的治疗方法有哪些？【解答】：胆囊切除术，胆囊引流术。胆囊引流术，包括胆囊造瘘术（小切口、开腹或腹腔镜下）经皮经肝胆囊穿刺置管引流，经皮经肝胆囊穿刺抽吸术，经内镜胆囊置管引流术，胆囊取石术，药物溶石治疗，排石治疗，体外震波碎石治疗。4、提问住院医师：对胆囊结石的治疗我们该如何把握？【解答】：无症状或症状轻微的胆结石患者。不需要常规性预防性胆囊切除。对于期待治疗可能显着增加手术风险的老年患者，可选择预防性胆囊切除，但囊结石症状明显，影响工作生活或既往曾有胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等发作的患者，应择期实施胆囊切除术，对于有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆结石患者，无论是否存在症状，均应手术。5、提问住院医师：对于急性胆囊炎，我们该如何决策？【解答】：胆囊炎急诊入院的患者，应结合患者的全身状况，尽可能在初次住院期间实施胆囊切除术，轻度急性胆囊炎，应尽早实施手术治疗，无腹腔镜手术禁忌的患者，首选LC，对于发病时间大于72小时，伴有胆囊坏疽或穿孔，继发局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒症等并发症的中重度急性胆囊炎，因选择急诊胆囊切除术，不适合急诊手术条件的患者，可通过PTGBD，待急性炎症缓解后择期手术。（四）大家提问时间三、总结