组织、器官移植病人的护理

器官移植病人的护理教学目标了解器官移植概况。熟悉肾移植病人围手术期护理。掌握掌握肾移植术后并发症的治疗和护理。第一节概述20世纪初血管吻合技术的创立，奠定了移植外科基础1954年，同卵双生的姐妹间肾移植获得成功，标志器官移植进入临床应用阶段70年代末，新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用，为解决移植后的免疫排斥问题提供了更有效的措施，大大提高了器官移植的成功率80年代初，新型器官保存液的成功研制与应用，延长了供体器官的保存时间，增加了器官移植手术的安全性，有利于器官的远距离运送90年代后，移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术不断发展，推动了器官移植医学的全面发展CHINA:战国时代的典籍《列子》也记载过一例很奇特的移植手术。鲁国的公扈和赵国的齐婴得了痼疾去找神医扁鹊医治。扁鹊对公扈说：“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。故换汝之心，则均善矣。”于是，扁鹊先给他俩喝了一种自治的麻醉药，使其昏昏然失去知觉。然后为两人做了开胸术，取出心脏互换。接着给他俩灌服了一种神奇的药物，公扈和齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。可是，醒来后公扈和齐婴却各自回到了对方的家中，两个人的妻子都不认识他们，为此还打了一场官司，直到扁鹊说明真相，才化解了这场矛盾.这篇文献所载的事例未免过于离奇失真，可它毕竟是医学史上第一次关于异体器官移植的报道，扁鹊也毕竟是生活在公元300年前的名医，因此，国际器官移植学会把扁鹊作为器官移植的鼻祖.1986年美国移植学会的会标组织移植的起源自体组织移植——大约在公元前600年，古印度的外科医师就用从病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子。眼角膜移植——最先取得成功的异体组织移植技术。首次眼角膜移植是由一位爱尔兰内科医师比格于1840年前后完成的。他将从羚羊眼球上取下的角膜移植到人的眼球上。器官移植的起源:1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。器官移植先驱----------美籍法国外科医生卡雷尔NOW:肾、肝、胰腺、小肠、心、肺等的移植已被公认为有效的治疗方法肝肾、胰肾、心肺等两个及多个器官联合移植也日益广泛开展腹部器官簇移植在世界上一些较大的移植中心已在进行卓有成效的研究和探索欧美一些国家已成立了供体器官分配、共享协调机构，通过网络有效地确定器官的最佳受体，使有限的供体器官得到充分的利用基因治疗和转基因技术在异种移植方面的深入研究为解决供体器官短缺的问题提供了新的突破口克隆人类器官：有包括医学和伦理道德方面的问题。科学家培育的去细胞化猪心脏猪心脏经过去细胞化处理后，成为培育人类移植心脏“脚手架”STATISTICS:据统计，目前全世界每年进行约62000次新的器官移植。肾移植占54%肝脏移植占21%心脏移植占15%器官移植最长之存活率器官种类成人最长存活率儿童最长存活率肾脏移植(活体)＞37年＞41年肾脏移植(尸体)＞34年＞32年胰腺移植＞17年--心脏移植＞22年＞23年心肺移植＞17年＞11年肝脏移植＞26年＞30年单肺移植＞11年--双肺移植＞12年＞11年摘录自临床移植杂志2002年器官移植（organtransplantation）：是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥原有的功能。治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效手段一、概念移植物（translpant）：移植的器官供体/者（donor）：提供移植物的个体受体/者（recipient）：接受移植物的个体二、分类-供者和受者的遗传学关系自体移植：供、受者为同一个体，不引起排斥反应。再植术：如断肢再植术；异位移植：如自体皮肤移植同质移植：相同基因不同个体间的移植（同卵双生子间的移植），不会发生排斥反应。同种异体移植：供、受者属于同一种族(人-人),有排斥反应。异种移植：为不同种族之间的组织或器官移植（人-动物），可引起强烈的排斥反应。刚刚做完心脏移植手术的一个婴儿被医生放入特别护理箱内1984年美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了出生两周的女婴体内二、分类-移植物植入的部位原位移植：心脏原位移植异位移植/辅助移植：肾移植原位旁移植：切除部分受者肝脏在其旁行部分肝移植二、分类-移植物的活力活体移植：保持活力，恢复原有功能结构移植/支架移植：丧失活力（骨、软骨、血管、筋膜）不会发生排斥反应二、分类-移植器官的数量单一/单独移植：每次仅移植单个器官联合移植：两个器官同时移植，肝肾、心肺联合移植多器官移植：同时移植3个或更多器官器官簇移植：肝、肠联合移植、肝、胰、胃、肠联合移植较单一器官移植排斥反应轻，有免疫学方面优势三、移植前的准备（一）供者的选择1、免疫学检测：同种异体器官移植的最大障碍是移植后供、受体之间的免疫排斥问题。为预防排斥反应，提高移植效果，在器官移植前必须进行相关的免疫学检测，主要包括：⑴ABO血型相容试验⑵人类白细胞抗原（HLA）配型⑶预存抗体的检测⑷混合淋巴液的培养（一）供者的选择1、免疫学检测：⑴ABO血型相容试验检测供者与受者的红细胞血型抗原是否相同或相容。同种异体移植：供、受者血型相同，至少符合输血原则。⑵人类白细胞抗原（HLA）配型MCH-Ⅰ类分子抗原：HLA-A、B、CMCH-Ⅱ类分子抗原：HLA-DR、DP、DQHLA六抗原配型与肾移植、骨髓移植的存活率有密切关系，但与肝移植的存活率无密切相关（一）供者的选择1、免疫学检测：⑶预存抗体的检测：淋巴细胞毒交叉配合试验：检测受者血清中针对供体特异性抗体反应性的最直接方法。阳性（10％）：提示移植后有超急性排斥反应或血管排斥反应的风险。群体反应性抗体（PRA）检测：通过检测受者体内同种异体抗体对随机细胞群体反应的细胞筛查试验来测定其被致敏的程度。PRA高的病人交叉配型的阳性率高：提示不容易找到合适的供体。（一）供者的选择1、免疫学检测：⑷混合淋巴液的培养：受者与供者的淋巴细胞混合在一起培养，观察其转化率。若转化率大于20％―30％：提示供、受者的淋巴细胞抗原不同，不宜进行移植手术。（一）供者的选择2、非免疫学要求：移植器官功能正常，供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身性感染和HIV等。供者年龄50岁最佳活体移植：同卵孪生→异卵孪生→同胞兄弟姐妹→父母子女→血缘相关亲属→无血缘者三、移植前的准备（二）器官保存安全有效的器官保存是移植成功的先决条件，目的是保持移植器官的最大活力。离体缺血器官在35~37℃常温下（称为热缺血）短时间内即趋于失去活力。三、移植前的准备（二）器官保存1、器官保存原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤2、器官处理和保存：器官灌洗液（0―4℃）快速灌洗，使器官温度迅速而又均匀地降到10℃以下，尽可能洗净血液；然后保存于2―4℃保存液中直至移植（称为冷缺血）。临床：心脏肝胰腺肾5h12h20h24h三、移植前准备（三）受者的准备1、心理准备2、完善相关检查3、免疫抑制药物的应用4、预防感染5、其他准备：皮肤、胃肠道、营养、休息、术晨测量体重并记录三、移植前的准备（四）病室准备1、病室设施：光线、通风,空调、中心供氧、负压吸引、空气层流设备。电视、电话、冰箱等2、物品准备（1）灭菌物品（2）仪器（3）其他：精密尿袋、量杯、磅秤；隔离衣帽鞋三、移植前的准备（四）病室准备3、专用药柜：止血药、抗生素、免疫抑制剂、维生素、降压药、利尿药、急救药等4、消毒与隔离（1）消毒：术前日、手术日：消毒液擦拭、空气消毒。有条件：空气层流设备的洁净病房（2）隔离四、免疫抑制治疗（一）免疫抑制治疗的基本原则器官移植免疫治疗可分为：基础治疗和挽救治疗基础治疗：应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生挽救治疗：当排斥反应发生时，加大免疫抑制剂的应用剂量或调整免疫抑制剂的应用方案，以逆转排斥反应。四、免疫抑制治疗（一）免疫抑制治疗的基本原则理想的免疫抑制治疗：既能保证移植物不被排斥，又尽可能使其毒副作用及对受者免疫系统的影响减至最小程度。个体化治疗方案、联合用药：增加协同作用，减少毒副作用四、免疫抑制治疗（二）常用免疫抑制剂1、硫唑嘌呤2、霉酚酸酯3、皮质类固醇4、环孢素5、他克莫司6、抗淋巴细胞球蛋白7、莫罗莫那-CD3心血管疾病:移植后15年慢性心脏病、脑血管病和周围血管病的发病率分别是23％、15％和15％。糖尿病和肿瘤：移植后成人发生糖尿病已达到10％.最多的肿瘤是淋巴瘤和皮肤癌移植后感染：三个时期：移植后0－1个月，1－6个月和6个月以后；免疫抑制剂使用数周后明显增加了各种微生物感染机会，如CMV、EBV、李司特氏菌、肺囊虫、放线菌等等免疫抑制剂毒副作用五、排斥反应与抗排斥治疗（一）排斥反应排斥反应：受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应。根据发生时间、免疫机制及组织形态学的不同分为：1、超急性排斥反应2、加速血管排斥反应3、急性排斥反应4、慢性排斥反应（一）排斥反应与治疗1、超急性排斥反应：◆以抗体介导为主的体液免疫反应。◆受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体。◆移植后数分钟、数小时出现排斥反应，移植器官功能迅速衰竭，只能再移植。（一）排斥反应与治疗2、加速血管排斥反应：◆由体液介导并依赖一种新的、发展迅速的抗移植物抗体而发生的免疫反应。◆小动脉纤维蛋白样坏死伴血管内血栓形成。◆移植后1周内，病程进展快，移植物功能逐渐恶化并最终发生衰竭，经激素冲击治疗结合血浆置换去除血液中的抗体，有逆转的可能（一）排斥反应与治疗3、急性排斥反应：◆主要为T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主并有体液免疫参与的免疫应答。◆以急性血管病变为主要特征，主要症状：突发寒战、高热、全身不适、移植物肿大而引起局部胀痛等，并出现移植器官功能减退。◆典型的移植免疫反应，移植后4―14天内，术后1月内或数月后，及时诊断、治疗，可逆转。（一）排斥反应与治疗4、慢性排斥反应：◆由体液免疫和细胞免疫共同介导和参与的慢性进行性免疫损伤过程。◆移植物纤维化、血管内膜增生为病理特征，移植物功能逐渐丧失◆术后数月甚至数年，再次移植。第二节肾移植肾移植：治疗终末期肾脏疾病最主要的手段开展早、例数和临床疗效均居首位我国每年5000例。肾移植一般采用异位移植：髂窝内或腹膜后移植髂窝内移植：供肾动脉与髂内动脉吻合供肾静脉与髂外静脉吻合供肾输尿管与膀胱吻合肾移植手术选择在髂窝部进行有以下优缺点：手术操作简单易行，不进入腹腔，合并症少；部位表浅，易于通过触摸来估计移植肾的大小和硬度，有助于医生及时判断有无外科情况和排斥反应；部位表浅，便于进行移植肾的超声波、同位素和穿刺活组织检查。发生合并症时，便于再次进行手术处缺点：移植肾位于髂窝部，因位置表浅而易受外伤，应注意保护。一、护理评估（一）术前评估1、健康史和相关因素：（1）肾病情况；（2）其他器官功能状况；（3）既往史2、全身状况：（1）全身；（2）局部；（3）辅助检查3、心理和社会支持状况：（1）心理状态：迫切型、迟疑型、恐惧型（2）认知程度（3）社会支持系统一、护理评估（二）术后评估1、术中情况2、生命体征3、移植肾功能4、心理和认识状况二、护理诊断1、焦虑与恐惧：与担心手术及效果有关2、营养失调：低于机体需要量与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食有关3、有体液不足的危险：与术前透析过度或术后多尿期体液排出过多有关4、潜在并发症：出血、感染、急性排斥反应三、护理措施1、减轻焦虑和恐惧根据病人的心理反应，针对性的给予心理护理。2、合理饮食/提供营养支持鼓励进食适量优质蛋白、高碳水化合物、高维生素、低盐饮食，必要时肠内外营养。3、维持体液和内环境平衡：（1）监测生命体征：P、BP、CVP（2）保持出入平衡：详细记录出入量，尤其严密监测每小时尿量，根据尿量调整输液速度和补液量三、护理措施（2）保持出入平衡：1）监测尿量：尿量是反映移植肾功能